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[文献标识码］ A
doi：10./j.issn.-..03.
当今，心血管病已经成为全球范围内人类的第一杀手，心血管病导致的死亡和致残率居高不下，发展中国家尤为明显。尽管心血管病的致病因素众多，发病机制也十分复杂，但动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）仍是发病率最高、致残及致死性最强的疾病。动脉粥样硬化病变的演变过程中，斑块内纤维帽的薄厚、基质蛋白酶的活性强弱、脂质池的大小、纤维成分的多少，以及炎性反应的轻重等，决定了斑块的稳定性。当斑块发生熔蚀、糜烂、出血及破裂后，继发的血管内血栓形成（血小板活化为先导）闭塞了血管，引发相应组织、器官的缺血或坏死，临床上表现为各种急性缺血事件，包括急性冠脉综合征、缺血性卒中、急性缺血性肠病等。在这个过程中，致栓/抗栓因素间的失衡，发挥着决定性的作用。因此，预防血栓形成，已经成为ASCVD特别是急性缺血事件防控中最重要的环节。
另外，老化、血管结构功能损害、血流动力学异常及凝血系统活性增强等，增加了局部血栓形成（深静脉血栓、心房内血栓）和血栓栓塞（肺栓塞、脑栓塞、肠系膜动脉栓塞、肢体动脉栓塞）风险，是威胁人类生命和健康的另一类重要疾病。
因此，对抗血栓形成及栓塞，包括抗血小板、抗凝、溶栓等治疗，已经成为各类心血管病防控的关键环节。近年来，各类抗栓药物的研发和应用进展很快。抗血小板药物中，除传统的血栓素A2（TXA2）抑制剂、磷酸二酯酶抑制剂外，多种新型的二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂已广泛应用于临床，血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂也研发出多种新产品，凝血酶受体1（PAR-1）拮抗剂显示出良好的应用前景。在口服抗凝药物方面，传统的维生素K拮抗剂———华法林，是经典的口服抗凝药物，尽管存在一定的局限性，仍不失为抗凝治疗中的一个重要选择。新型口服抗凝药物，包括直接凝血酶抑制剂（达比加群酯）和Xa因子抑制剂，后者有利伐沙班，阿哌沙班和依度沙班等，从最新研究结果来看，新型口服抗凝药物展示出不亚于华法林的疗效和更好的安全性，已经被指南推荐用于各类血栓性疾病的防治中。抗凝、抗血小板药物为最大限度减少各类心血管事件和死亡，发挥着不可替代的作用。
老年人是心血管病的高危人群，老化的病理生理改变、合并多种心血管危险因素和心血管基础疾病、应用多重药物、肝肾功能减退等特质，一方面具有较高的血栓形成和栓塞风险；另一方面，也同样面临着出血的高风险。因此，在老年人心血管病的一、二级预防中，抗血小板、抗凝药物在减少血栓和栓塞事件的同时，增加了消化道出血、浆膜腔出血、颅内出血的风险，一定程度上削弱了抗栓治疗带来的收益。尽管如此，目前较为统一的认识为，在老年人中，抗栓治疗的收益还是远远大于出血带来的损害。
对于老年患者，在确定了主要心血管病并计划开始抗栓（抗血小板、抗凝）治疗之前，需要同时评估患者的血栓/栓塞和出血风险，参考患者的老化程度（年龄、身体的脆弱程度、认知能力等）、主要器官功能状态（肝功能、肾功能），以及多重药物应用等因素，本着最大程度降低血栓/栓塞事件和最大限度控制出血风险的原则，精确掌控抗栓收益与出血风险间的平衡，在药物种类、药物剂量、联合用药等方面作出个体化的选择。
（收稿日期：-01-1)
选自：《实用老年医学》年3月第30卷第3期，系本平台首发，转载请标明出处！