作者：寿玮龄崔巍
选自：中华医学杂志,,96(24):-.
机体血栓与止血机制涉及血管内皮、血小板、凝血、抗凝、纤溶以及血液流变学等多个系统，其各成分数量和(或)功能的改变均会引起不同程度的血栓性或出血性疾病。随着检验医学向着自动化、专业化、信息化飞速发展，分子生物学、蛋白质组学等新技术和新方法的发展与应用，血栓与止血实验室检测在疾病的诊断及鉴别诊断、抗凝与溶栓药物疗效监测方面发挥着重要作用，临床对检验结果的依赖性增加。但由于血栓性与出血性疾病的发生发展具有动态变化的特点，血栓与止血检测项目的影响因素较多，实验室在完善内部质量控制(IQC)和外部质量保证(EQA)程序，加快标准化进程的同时，与临床建立积极有效的沟通机制，对确保检验结果可靠性十分重要。
目前，实验室认可指南对实验室与临床沟通的方式、层次、频次、内容、人员落实及沟通效果追踪评估进行了详细说明和要求[1]。本文依据实际工作经验，从实验室的角度讨论血栓与止血常规检测项目与临床沟通的细节与体会。
一、常用血栓与止血检测项目的临床应用
目前实验室广泛开展的血栓与止血检测项目包括：(1)一期止血缺陷：筛选试验为出血时间(BT)、血小板计数等，确诊试验包括血小板聚集试验等血小板功能试验、流式细胞术检测血小板表面标志物以及血管性血友病因子(vWF)抗原及活性等；(2)二期止血缺陷：凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血因子活性及其抑制物等；(3)纤溶系统：D-二聚体、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)等；(4)抗凝系统：抗凝血酶(AT)、蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、活化蛋白C抵抗(APC-R)等；(5)个体化用药监测：抗Xa活性、血栓弹力图-血小板图、华法林(VKORC1和CYP2C9)和氯吡格雷(CYP2C19)基因多态性分析等。
二、血栓与止血检测项目的临床应用说明
实验室应协助临床医生明确每个血栓与止血检验项目及项目组合的临床意义，明确各项目及项目组合是用于血栓与止血性疾病的诊断、分型，还是用药监测？并通过多种形式充分告知临床每个项目及组合的开具医嘱时间及注意事项。以肝素和低分子肝素抗凝治疗实验室监测为例，肝素常规监测指标为APTT，除肝素类抗凝药物外，APTT延长还见于先天性或获得性凝血因子缺乏、凝血因子抑制物和(或)狼疮抗凝物(LA)存在等情况，分析前误差也可以引起APTT假性延长。APTT用于肝素治疗监测时，试剂对肝素的敏感范围为0.1～1.0U/ml，但在体外循环和血液透析时，肝素的用量通常超过1.0U/ml，此时，推荐使用活化凝血时间(ACT)，而不是APTT监测肝素的用量和疗效，APTT和ACT二者检测结果在此区间相差较大，不具有可比性[2]。为此，临床在判断肝素抗凝效果时，要充分考虑多种影响因素。对于肾功能不全、异常体质指数(BMI)及妊娠等状态下行低分子肝素治疗的患者，以及APTT检测可能存在干扰因素的肝素治疗患者应选择抗Xa活性进行疗效监测，但由于用于肝素和低分子肝素监测的抗Xa活性检测所用定标曲线不同，实验室需提供给临床正确的检测信息和结果分析信息，包括不同用药模式下APTT和抗Xa活性检测项目的标本采集时间点和监测频次，以便对用药剂量作出恰当的评估。此外，肝素的抗凝血作用主要依赖AT，当AT活性低于70%时，肝素效果减低，当低于50%时，肝素几乎失去了抗凝作用。因此在采用APTT监测肝素治疗效果时应兼顾患者的AT水平，当AT活性下降时，需及时补充血浆或抗凝血酶[3]。
实验室应让临床知晓不同检测原理、仪器、试剂、参考范围的设定等对临床结果解释产生的影响。APTT试剂激活剂种类(鞣华酸与二氧化硅)、磷脂来源和浓度对检测结果均有较大影响，不同APTT试剂对凝血因子、狼疮抗凝物、肝素等敏感程度不同[4]。D-二聚体是含有DD、DY、XD、DXD、YXD、DXXD等大小不同的交联纤维蛋白降解片段的混合物，并不是结构简单均一的物质。D-二聚体的检测受到单克隆抗体与不同片段的不同结合能力以及乳胶颗粒特征的影响，报告单位有D-二聚体单位(DDU)和纤维蛋白原当量单位(FEU)两种，致使各试剂间检测D-二聚体的结果缺乏可比性[5]。
对于参考范围的解释，要注意年龄和不同生理状态的影响，婴幼儿在不同时期血栓与止血系统的变化和成人有较大差异[6]，D-二聚体参考范围数值会随着年龄和孕周发生变化[7,8]。O型血型人群血管性血友病因子抗原及活性比A型、B型和AB型人群低20%左右，参考范围应按血型O型和非O型加以区分[9]。基于生物变异度数据计算的个体指数(II)可帮助临床确定参考范围的实用性，参考范围变化值(RCV)可判断同一个体该指标连续检测结果之间的差异是否有显著性，帮助临床进行结果解释[10,11]。
当试验项目检测方法变更、试剂成分改变、报告单位、参考范围、临界值(cut-off值)等发生变化时，实验室更应积极与临床沟通，减少新旧系统差异对临床诊疗产生的影响。以本实验室D-二聚体检测试剂由PLUS变更为INNOVANCE为例，实验室首先在完成前期性能验证及新旧方法比对后，召集有关临床科室专家进行第一次沟通，对方法更换原因、国内外使用现状、两种方法检测结果相关性、动态监测一致性等相关数据进行说明，征求临床意见后继续完善相关试验，获得临床科室一致认可后再向全院各科室发放体系更改通知。同时十分重要的一点，新旧系统变更要避免一刀切的情况，应保留适量旧试剂，对于溶栓治疗等动态监测D-二聚体的患者同时报告两种方法结果，以帮助临床医生逐步适应新检测系统，减少临床的困扰[12,13]。
三、血栓与止血检测项目分析前沟通
国内外文献均显示分析前样本采集和运送所引起的误差占总误差很大比例[14]。实验室可通过讲座培训、通知、样本采集手册、快捷卡、实验室信息系统和网络等多种形式对样本采集、保存与运送的要求以及不合格样本的拒收标准与临床医生、护士及样本转送外勤人员进行不同层次的沟通和宣贯。就样本采集要求而言，实验室需根据美国临床实验室标准化协会(CLSI)H21-A5等文件要求，告知临床抗凝剂种类和浓度、样本采集顺序、样本体积、样本保存条件和时间，以及抗凝药物监测的采血时间点[15]。
血栓与止血相关项目样本出现溶血、凝块、血少、血细胞比容(HCT)55%、样本采集时间过长、样本保存温度不当等现象时会产生错误的检测结果，实验室对此类样本应拒收[16,17]。除了通过电话或实验室信息系统等方式通报样本不合格外，对于特殊不合格样本应详细告知临床后续处理方法。例如，HCT55%时，因抗凝剂与血浆比例不合适将可能导致PT、APTT等检测结果假性延长。这是因为，HCT增高后，血浆量相对减少，抗凝剂相对过剩并随离心后血浆一同进入反应体系，与反应试剂钙离子发生螯合，形成柠檬酸钙，反应体系内钙离子减少后，导致PT、APTT等检测时间延长。为此，针对HCT增高的标本根据公式调整血量和抗凝剂比例，抗凝剂体积＝0.×采血量(ml)×(－HCT)。计算好抗凝剂剂量后，从采血管中取出多余的抗凝剂，并联系临床使用调整好抗凝剂的这一采血管重新采血，详细告知临床在调整抗凝剂过程中，这一采血管负压已被破坏，需用注射器采血，采血完毕后拔掉针尖，缓慢注入采血管并摇匀等细节，避免溶血、凝血等二次标本不合格的发生。必要时可有纸质说明随调整好抗凝剂比例的采血管返回临床。近年来随着各种继续教育及学术交流的推广，该类型样本不合格规则的实验室知晓率大幅提高，但与临床进行不合格样本沟通时，应解释不合格原因，使临床对此印象更加深刻。
四、血栓与止血检测项目分析后沟通
检测结果的分析审核过程中，实验室与临床的有效沟通对于为临床诊断和治疗提供准确有效的信息十分重要[18]。
1．检验备注的解释说明作用：
报告单中对检测项目应用范围、检测结果解释及检测处理过程等进行备注说明，可以直接给予临床相关信息，帮助临床更好的理解检验结果。按照美国病理学家学会(CAP)要求，实验室应在报告单中明确告知临床，其使用的D-二聚体试剂是用于深静脉血栓的排除还是辅助诊断，用于排除深静脉血栓发生的D-二聚体检测方法应同时注明参考范围和cut-off值。对于某些新开展的项目或某些新提供的报告参数，例如血栓弹力图，可在备注栏向临床解释各项指标变化的意义，在显著位置添加二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸(AA)途径的抑制率，在报告结果的同时进行检测项目的宣传教育。感染、肿瘤和药物治疗均可导致LA的一过性存在，治疗结束或疾病好转后，LA可恢复阴性，为此，对于LA首检阳性样本，应备注提示临床在12周后复查[19]。对于凝血因子活性检测应备注多点稀释平行试验是否存在抑制物效应，如存在抑制物效应，建议临床进行抑制物检测。乳糜样本对光学法检测项目的结果影响较大，应高速离心后检测，并在备注中注明"乳糜样本，高速离心后结果，供参考"。对于婴幼儿、高龄及血管条件不佳的患者，其抗凝样本出现轻微溶血时，与临床沟通说明轻微溶血对血栓与止血项目的影响趋势，同时备注"样本轻微溶血，结果供参考"。
2．危急值沟通：
血栓与止血筛查项目结果极端异常时，往往提示患者极有可能发生出血风险，临床会依据实验室回报的危急值采取不同的诊疗措施，因此必须保证危急值回报及时且有效。危急值设定后并非一成不变，随着临床诊疗技术的提高，现有危急值可能出现不适用的情况。实验室需对危急值进行追踪评估、与临床定期沟通，必要时调整危急值。同时可结合不同科室的具体情况，设定不同层次的危急值。在回报危急值前应复核样本质量，回顾检测过程，重复危急值项目，排除实验过程中的误差。需要注意的是，在回报时应主动询问检测结果是否与临床表现一致，并排除样本采集误差带来的影响。比如APTT检测结果超过危急值时，必须与临床沟通排除是否为输液同侧采血稀释引起的延长，或静脉留置管采血肝素污染等人为因素引起的误差。
3．与临床情况不符的分析与沟通：
在解决检验报告的结果与临床表现不相符的问题时，实验室与临床的沟通更为重要。排除分析前、分析中人为误差原因后，实验室技术人员应掌握患者病理生理情况、临床用药、样本采集时间点、检测方法局限性等对血栓与止血检测项目的影响，必要时结合临床具体情况给出下一步检测建议。
LA阳性患者和肝素诱导的血小板减少症(HIT)患者均可有血栓形成，但体外试验中LA与磷脂竞争性结合，APTT呈不同程度延长；HIT患者血小板计数则进行性下降，检测结果均可表现为低凝状态[19,20]。高的初始华法林剂量不能加快原来已经合成凝血因子的清除，反而会因为蛋白C和蛋白S的合成减少和迅速清除而导致用药初始阶段呈高凝状态，甚至出现皮肤坏死等血栓并发症。临床无出血表现，但凝血因子Ⅻ(FⅫ)活性降低、高分子量激肽原(HMWK)缺陷等也可引起APTT延长[21]。临床有不同程度出血表现，尽管血小板、凝血纤溶系统筛选试验结果未见异常，但还需考虑是否存在凝血因子(F)缺陷以及淀粉样变性或冷球蛋白血症导致的血管脆性异常等[22,23]。
需进行血栓与止血相关检测的患者往往已进行常规抗凝治疗，抗凝治疗本身可影响部分项目的结果。华法林等可影响维生素K依赖的凝血因子合成，从而延长凝血时间，导致LA出现假阳性结果。国际血栓与止血协会(ISTH)指南推荐患者停药后1～2周或国际标准化比值(INR)1.5时再进行检测，INR在1.5～3.0时则需进行1∶1混合试验以消除因子缺乏带来的影响[24]。
目前，D-二聚体常用的检测方法为胶乳免疫比浊法，虽然部分试剂盒已经添加抗干扰物成分，但类风湿因子等干扰物仍可引起D-二聚体水平假性升高，甚至有可能高于FDP结果。此时实验室要通过不同稀释度观察D-二聚体和FDP变化趋势，与临床沟通患者的临床表现，综合判断结果的可信程度，必要时更换检测系统。
五、血栓与止血检测项目的流程改进
通过与临床深入的沟通，实验室可持续改进检验报告的质量和可读性。1∶1正浆纠正试验可帮助临床分析凝血时间延长是由凝血因子缺乏、凝血因子抑制物或LA等循环抑制物引起，包括即刻纠正试验和37℃孵育2h纠正试验。本实验室之前临床医嘱中即刻与37℃孵育2h纠正试验未固定组合项目，临床开医嘱时易遗漏，单个纠正试验检测结果不能充分说明原因；且只报告患者血浆、即刻和37℃孵育纠正试验结果，由于在孵育过程中可能出现凝血因子损耗，导致37℃孵育的测定结果出现不同程度延长，从而部分1∶1纠正37℃孵育2h的测定结果甚至高于患者原始血浆数值，此类结果的临床意义令人困惑。通过与临床专家反复沟通后，报告参数中增加了正常血浆、正常血浆孵育2h、患者血浆孵育2h的测定结果；同时在报告单中增加了备注项，解释即刻和孵育后结果纠正与不纠正所代表的临床意义，提示临床需结合患者具体用药情况(肝素、直接抗凝血酶抑制物等)分析。
通过实验室与临床的沟通，使临床医生在