年11月20医院《第二届呼吸病学新进展与规范化诊疗精品学习班》医院召开，会中，医院呼吸科的施举红教授介绍了年ESC肺栓塞临床指南解读，医脉通小编将内容进行了整理，内容如下：
年ESC肺栓塞临床指南：更新/补充了临床数据，简化了临床分级（最早的分级：大面积/次大面积；08年分级：高危/中低危；年分级：休克型/非休克型），更新了治疗药物/治疗策略（前一版指南中的药物除了溶栓、抗凝药物外，未提及其它药物；新指南溶栓药物依然保持，抗凝药物最长见的有肝素、华法令，又把新型口服抗凝药加入，其次对于阿司匹林，还提高了阿司匹林在肺栓塞预防中的地位，对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林），阐述了长期并发诊治（新指南对慢性血栓栓塞性肺动脉高压的分层和诊断流程均作了详尽的介绍），对妊娠/肿瘤患者提供推荐意见。
流行病学及危险因素：在心血管疾病中排第三；年发病率：-/10万；严重外伤，外科手术，下肢骨折，关节置换术，脊髓手术；恶性肿瘤；口服避孕药/妊娠。
肺栓塞临床表现（如表），其中红色是08年数据，黑色是14年数据。
因此，根据上表，新指南强调，肺栓塞症状无特异性，不能单纯依靠临床症状进行诊断。
以下为本院的一个胸骨后痛的病例，女性，45岁，晕厥5小时；心悸、头晕、黑朦、晕厥、大汗，来急诊；HR90bmp，BP测不出，口唇紫绀；血糖22mmol/L；血气分析（储氧面罩吸氧8L/min）:PH7.24，POmmH；ECG：V1-3ST段弓背向上抬高0.1-0.2mv。心内科医生认为可能是心梗，但患者心脏检查无心血管堵塞，做肺血管造影，如图：
图中可见患者肺主动脉栓塞。此病例强调，有胸骨后疼痛的患者可能有肺栓塞的可能。
新指南中第一次对肺栓塞的病理生理过程有一个详细的描述，我们先来回顾一下肺栓塞的病理生理过程。肺是气体交换的过程，肺栓塞对呼吸系统和循环系统均有影响。肺栓塞一般栓在动脉端，对呼吸系统产生以下3方面影响，首先是通气血流失常，其次是造成气道的反射痉挛，患者会出现像哮喘一样的呼吸症状，第三是肺泡表面活性物质的减少。
对循环系统的影响如下图：
若肺动脉有较大的血栓，右心压力增高，产生右心衰；肺静脉回流减少，左室充盈下降体循环压减低，右室充盈压升高，室间隔左移，这两个原因造成体循环压力下降。另外由于右心压力增高，室壁的张力会增高，冠状动脉由于室壁的张力增高，冠状动脉血会减少；另外体循环压力下降也会造成冠状动脉血减少，因此刚才举例的患者以胸闷气短，血液测不到，V1-3ST段弓背向上抬高就是冠状动脉缺血。但由于肺动脉栓塞造成体循环血量下降和血压下降加上右室壁张力增高两个原因造成的冠脉缺血。而非冠状动脉粥样硬化引起的是，而是由肺栓塞引起的。
版病理生理过程如图：
因此，心源性休克和低血压是判断肺栓塞严重程度重要而简单的临床指标
新指南对肺栓塞严重程度评估（如图）
肺栓塞诊断流程（如下2图）：
需注意的是，指南指出，对D-A二聚体在年龄＞50岁的人群中，需进行年龄矫正，即测定值+加上年龄×10
更新药物治疗/治疗策略
08年指南是溶栓治疗排在抗凝治疗前边，新一版指南将抗凝治疗排在溶栓治疗前边。即所有肺栓塞患者都需要抗凝治疗，而是否溶栓治疗应根据患者血压情况。
新型口服抗凝药
包括利伐沙班、阿哌沙班（二者不需要与肝素重叠）、达比加群、依度沙班。但严重肾功能不全者禁用。
肺栓塞治疗策略（如下图）
长期并发症的诊治（慢性肺动脉高血压诊治如下图）
肺动脉高压诊断流程
肺动脉高压治疗流程
特殊情况下肺栓塞治疗
妊娠合并肺栓塞
推荐使用V/Q确诊；普通肝素/低分子肝素不能通过胎盘；华法令能通过胎盘，导致胎儿/新生儿出血。另外上述4中新型口服抗凝药不能使用，指南中明确指出未进行妊娠期用药试验。
肿瘤合并肺栓塞
发生率：4倍于健康人，化疗后6倍于健康人，手术后90倍于健康人；预后差与抗凝出血/复发性肺栓塞有关；低分子肝素抗凝3-6月评估是否停用抗凝药物。另外，指南不推荐无症状的肿瘤患者进行常规筛查。
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