急性心肌梗死（AMI）合并心原性休克（CS）是临床上危重疾病之一，其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并CS的发生率为4.3％～7.9％，非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）合并CS的发生率为1.8％～4.2％。AMI合并CS的患者死亡率高达50％～90％，通过介入治疗联合血流动力学支持会使病死率下降到50％。针对该合并症的处理方式，在近期召开的相关学术会议上，医院心脏中心的白明教授围绕急性心肌梗死合并心原性休克的处理原则作了精彩演讲。
临床表现及治疗原则
CS患者通常存在心动过速、意识状态改变、少尿、四肢厥冷等低心排量表现，并且还伴随低血压、肺淤血、心指数＜2.21L/min／m2、PCWP＞18mmHg、必须应用血管活性药物及IABP维持SBP＞90mmHg等情况。AMI合并CS的早期识别及诊断很重要，临床上患者出现以下表现尤其值得注意：SBP＜90mmHg、血压迅速下降＞30mmHg、HR＞bpm、脉搏细速、心音减弱、皮肤湿冷、尿量＜30mL／h、胸痛、呼吸急促、心输出量减少。其治疗原则为：1、迅速恢复梗死相关血管的血流；2、再灌注是治疗的最终目的，也是最有效的措施；3、采用综合性治疗措施，包括血管活性药物、呼吸支持、血流动力学支持、肾脏替代治疗、再灌注治疗等；4、可部分或完全替代心脏泵血功能的血流动力学支持包括IABP、心室辅助装置、体外膜氧合器等；5、通过机械辅助装置对循环系统的有效支持，纠正失代偿期休克患者的快速血流动力学紊乱状态，改善组织灌注，高患者生存率?
处理方法及应用原则
一、血运重建
1、溶栓：从远期看，溶栓治疗并不能提高AMI合并CS患者的长期生存率，因此医院在转运前可考虑。
2、CABG：一项有关AMI溶栓治疗的全球性GUSTO-I研究显示，在校正其他相关因素后对1年死亡率的单因素进行比较，行CABG与未行CABG的心梗患者人群的危险率比为1.08，P＝0.，无统计学意义，提示CABG在治疗AMI合并CS的远期获益方面尚无定论。
3、PCI：GUSTO-I研究显示，在校正其他相关因素后对1年死亡率的单因素进行比较，行PCI与未行PCI的心梗患者人群的危险率分别为0.71和0.94，P＜0.，显示了PCI治疗的中期获益。ACCF／AHA／SCAIPCI及再灌注治疗指南推荐级别较高（I级）；对于合并CS和严重心力衰竭的STEMI合并多支病变患者，中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）建议由经验丰富的医师完成罪犯血管和非靶血管的PCI（I，B）。
二、辅助循环装置
1、IABP：目前AMI合并CS治疗时最常用的辅助循环装置，能有效逆转组织低灌注，但需联合冠状动脉血运重建治疗应用。其最大局限在于对血压及冠状动脉血流的影响依赖于左心室功能状态，对血流动力学改善常常是暂时性的，仅能提供很小的循环支持。中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）对STEMI合并CS的患者，不推荐常规应用IABP（III，A），但对药物治疗后血流动力学仍不能迅速稳定者，可用IABP支持（IIa，B）；对急性冠状动脉综合征（ACS）合并机械性并发症患者，发生血流动力学不稳定或CS时可置入IABP（IIa，C）；在严重无复流患者中，IABP有助于稳定血流动力学。
2、左心辅助装置（pLVAD）：有TandemHeart装置、Impella系统、体外心脏辅助循环泵、体外膜氧合器（ECMO）等。大多应用于心脏术后、大量血管活性药物效果不佳、应用IABP辅助治疗、脱机困难者（基于确切手术）。其支持的适应证为：急性心衰且无法以药物或IABP维持足够的循环患者，心肌梗死引起或手术后的CS患者，急性重症心肌炎患者，心脏移植前的过渡及心肺复苏术后出现急性呼吸衰竭的患者。其目的是降低心脏代谢、增加心排出量（CO）和心脏指数（CI），改善心室重塑提高细胞修复和生存能力。
总 结
治疗休克的关键是迅速恢复梗死相关血管的血流，尤其是针对罪犯血管。目前IABP在临床上被认为是一种有效的支持措施，对血流动力学监测具有指导意义，并且在改善患者内环境方面，可充分应用呼吸机辅助，尤其是重症患者可应用ECMO提供心肺双重支持。对于严重的难治性CS患者，使用左室辅助装置可以显著改善血流动力学状态，作为心脏移植前和（或）康复的过渡期治疗，能够提高远期生存率。
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