医院呼吸与危重症医学科II病区病例分享第27期答案
病史回顾：
患者男，48岁，因“咳嗽伴痰中带血2周”于年1月13日入院。患者2周前无明显诱因出现咳嗽，白粘痰，偶有痰中带血丝，无发热、盗汗，无流涕、鼻塞、咽痛，伴盗汗，无胸痛、胸闷，无咯血，无恶心、呕吐，.01.02医院，行胸腔彩超提示右侧胸腔包裹性积液，考虑结核性胸膜炎，转我院。
既往史:“骨髓增生性疾病，脾大”一年，未治疗。否认肺结核，高血压，心脏病，乙肝等病史，无药物、食物过敏史，无手术、外伤史。
体格检查:体温36.6℃,脉搏82次/分,呼吸20次/分,血压/87mmHg。神清，全身皮肤黏膜无*染，浅表淋巴结未触及肿大，右下肺呼吸音低，叩诊呈浊音，未闻及啰音，心率82次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿，病理征阴性。
辅助检查:.01.11外院资料：心电图：窦性心律。胸部CT：右上中肺斑片，结节状阴影,可见空洞，右侧包裹性胸腔积液，部分粘连。胸腔彩超：右侧包裹性胸腔积液。.1.13门诊：超声提示右侧胸腔积液；血常规：WBC12.09×10^9/L↑、HGB.00g/L↓、PLT.00×10^9/L、NEUT%78.10%↑。STB(-)2次，TB-Ab(+)↑，hCRP：32.02mg/L↑。
入院检查：生化正常，ESR52mm/h，尿液分析正常，大便常规正常，凝血功能正常，D二聚体8.19mg/L↑PPD11*12mm，T-SPOT阳性，ACE22U/L,肿瘤标志物CA.70u/ml↑余正常，甲免阴性，RF正常，ENA谱正常，G+Gm正常，HBV+HCV+HIV+梅*阴性；痰STB阴性，痰TBDNA阴性，支气管镜未见明显异常，BFSTB、TBDNA、TBRNA、Xpert、普通细菌培养及真菌培养均阴性，BFGm阴性。胸水：李凡他(2+)、细胞数×10^6/L、N2%、L98%，CL.4mmol/L、TP41.6g/L↑、GLU6.07mmol/L、ADA15.8U/L、LDHu/l，细胞学见大量淋巴细胞，未见肿瘤细胞，胸水CEA+AFP正常，TB-DNA阴性，Xpert阴性。
病史小结：
中年男性，咳嗽伴痰中带血2周
有“骨髓增殖性疾病伴脾大”1年，具体未明确诊断，未进一步治疗（后确诊为多发性骨髓瘤）。
WBC、N、ESR、hCRP等炎性指标升高；CA明显升高，PPD阳性，T-SPOT阳性，胸水以淋巴细胞为主渗出液，ADA15.8U/L,余正常
胸部CT右肺多发结节/肿块，肿块内有偏心空洞，右肺结节似有沿支气管血管束及胸膜下分布，部分似有晕征，部分结节有分叶，大结节附近部分可见少许微结节，支气管走行正常，左下肺少许条索影，多组纵隔淋巴结明显增大，有环形强化，右侧胸腔积液，胸膜不规整，胸水有包裹，伴叶间积液。
分析：此例仍然为一例常见的肺部阴影伴胸腔积液鉴别诊断
首先从常见病、48岁男性，有咳嗽及痰中带血症状，有淋巴增殖性疾病病史，胸部CT右肺多发结节，病变多发多态（有结节/肿块、微结节、空洞、左下条索等）需要鉴别肺结核，纵隔淋巴结明显增大，增强显示环形强化属于典型纵隔淋巴结结核影像学表现，右侧胸水包裹，胸膜不规则增厚，叶间积液也常见于结核性胸膜炎，伴有心包积液。结合PPD阳性及T-SPOT阳性，TB-Ab阳性均支持肺结核、结核性胸膜炎、心包炎以及纵隔淋巴结结核临床诊断。但胸水ADA15.8U/L不支持结核性胸膜炎，不过我们需要注意到临床上当合并结核性心包炎时，缩窄性心包炎常引起双侧漏出液，而同时合并结核性胸膜炎时，胸水特点常呈现渗出液与漏出液之间，此时ADA常低，仔细分析CT左侧胸腔微量积液，不能排除此种情况（但此患者心包未见缩窄）。患者结核虽然证据众多，但毕竟无确诊证据，且胸水ADA不支持，建议经皮肺穿刺活检或胸腔镜胸膜活检以明确诊断，不建议诊断性抗结核。
鉴别诊断：
1）肺癌并淋巴结、胸膜及心包膜转移：中年男性、痰中带血、胸部CT肺多发结节/肿块伴空洞（且为偏心空洞），伴分叶，纵隔淋巴结肿大，胸腔积液，心包积液均需要考虑，但纵隔淋巴结呈环形强化多提示为肉芽肿伴坏死，支气管紧贴肿块而走行正常提示良性病变，等均不支持不管是肺腺癌、鳞癌、小细胞癌影像学特点；
2）淋巴瘤：曾诊断淋巴增殖性疾病，肺内多发结节（且有似乎沿支气管血管束分布）、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液需要考虑淋巴瘤，但纵隔淋巴结强化特征，且淋巴结空洞较少见，血及胸水LDH正常等等均不支持淋巴瘤
3）胸膜肺结节病：肺内似乎沿支气管血管束分布多发结节，纵隔多组淋巴结肿大，胸腔积液需考虑；但增强CT提示纵隔淋巴结环形强化可排除，且肺结节空洞罕见，胸膜肺结节也是少见，ACE正常均不支持
4）肺部真菌感染：淋巴增殖性疾病病史，咳嗽痰中带血症状，胸部CT多发结节伴空洞，结节似乎伴晕需要考虑肺真菌感染，如曲霉及隐球菌感染，但肺真菌感染一般伴胸腔积液、心包积液以及纵隔淋巴结增大相对少见，且G+GM阴性，BFGm阴性不支持曲霉，且无糖尿病以及L细胞缺乏，曲霉可能性较小。而对于肺隐球菌病呢？胸部CT纵隔淋巴结环形强化影像病理基础多半提示为肉芽肿性炎伴坏死可能性大，这种影像学最常见于结核，但胸水ADA不支持结核，而和结核病理非常类似的则以隐球菌最常见，也常表现为肉芽肿性炎伴坏死，淋巴结可呈环形强化，常常表现为肺内多发结节伴晕，结节可伴空洞，以及胸膜下及支气管血管束分布特点，此例结节特点似符合，我们临床上碰到肺隐球菌伴胸腔积液非常少见，总之从以上分析肺、胸膜、心包及纵隔淋巴结隐球菌病需重点鉴别。
CT特征分析：
通过上述分析：建议右上肺胸膜下结节CT引导下经皮肺穿刺活检明确诊断，以及完善血及胸水隐球菌荚膜抗原检测
右上肺胸膜下病变经皮肺穿刺活检病理：肺隐球菌病
血隐球菌荚膜抗原阳性，胸水隐球菌荚膜抗原阳性,肺穿刺液隐球菌荚膜抗原阳性
最终确诊肺、胸膜，心包及纵隔淋巴结隐球菌病
给与氟康唑治疗2月复查肺部病变及淋巴结明显吸收，胸水及心包积液完全吸收
小结：
我们诊断一个疾病，不管具备多少支持点，当有些特异性比较高的辅助检查不支持时我们对诊断一定需谨慎，如胸水ADA不高时诊断需谨慎（需寻找ADA不高的原因）。结核免疫学阴性时诊断结核需谨慎；由于我国为结核病高负担国，感染率高，结核免疫学阳性仅能作为辅助价值等等。
肺隐球菌病并不少见，其病理常为肉芽肿伴坏死，影像学与结核容易混淆，但常常具有一定特点，常表现为胸膜下分布（可同时沿支气管血管束分布）多发结节伴晕，可伴空洞，空洞内壁外壁常光整，有时空洞可表现为“骷髅样”，大结节周边可伴小结节。
淋巴结环形强化为淋巴结结核较特征性影像学改变，但环形强化病理基础仅代表外周肉芽肿伴中心坏死，而其他肉芽肿性疾病如隐球菌病也可以表现类似环形强化改变。
隐球菌病可累及胸膜引起胸腔积液，也可累及心包膜引起心包积液，较少见，胸水特点为淋巴细胞为主渗出液，ADA常在10-25U/L之间。
隐球菌荚膜抗原对隐球菌病诊断具有较高敏感性和特异性，不仅可以检测血液，还可以检测脑脊液、胸腹腔及心包积液、灌洗液、穿刺活检冲洗液等标本。
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