中国医学论坛报小许王娣
由《中国医学论坛报》（CMT）、美国华裔心脏协会（CNAHA）和世界华人心血管医师协会（WACC）联合主办的“海外”专场在东方会首日如期举行，小小的百人会场被5个精彩病例点燃气氛，国内外数十位评论专家时而“所见略同”，时而激烈争论，掌声笑声不断。
图：专场开始前部分与会专家合影
图：会场联合主席、WACC会长霍勇教授开场：“希望通过这个平台，探讨国内外临床诊疗从检查方式到临床思路的同与不同，推动全球华人心血管医生之间的交流。”
CNAHA主席、美国加州大学戴维斯分校医学中心范大立教授，CNAHA前任主席、美国明尼苏达大学医学院李剑明教授和CNAHA创始主席、美国塔夫斯大学（TuftsUniversity）姜楞教授共同主导讨论，来自上海5家中心的精彩病例“逐一登场”。
范大立教授、李剑明教授
姜楞教授
医院李剑医生首先带来一例：卒中风险评分为零的房颤患者，抗凝吗？
李剑医生
患者男，50岁，既往体健。因“发现房颤3年”反复到外院就诊。诊断为“心律失常、持续性房颤、心功能Ⅱ级”。CHADS2和CHA2DS2-VASc评分均为0。
患者3年来一直口服口服阿司匹林和beta受体阻滞剂治疗。20天前，患者无明显诱因下突发头晕，伴心悸、胸闷，无恶心呕吐，头颅CT示小脑梗死，后出现颅内压增高症状，行V-P分流术。术后仍胸闷、心悸,为进一步诊治收住心内科。
问题来了：本例患者最佳的临床治疗建议是抗凝，还是抗凝基础上射频消融，或者使用左心耳封堵术？如果时光可以倒流，在发生卒中之前的“零分”阶段，对该患者的最佳建议又是什么？
范大立教授旗帜鲜明：“如果时光倒流，我仍选择不抗凝，因为不能因个案而改变对具有循证依据的指南的遵循。”他进一步指出，卒中低危不等于零风险，但抗凝也会带来出血风险；治疗上，医生更关心的是能否降低患者卒中风险，例如低危降到更低危。
霍勇教授站在范教授“阵营”，同时指出，CHADS2评分或者CHA2DS2-VASc评分应针对不同危险因素人群进行适当调整，如果房颤患者有吸烟的危险因素、又如中国人群卒中风险高于西方人群，就应适当考虑“加分”，要注意结合临床实际情况进行综合评估。
上海交通大医院李毅刚教授认为，对于持续性房颤患者，应予尝试转复或消融的机会；持续性与阵发性房颤在风险程度上有差别；考虑附加因素很重要，除了吸烟、人种等等，也有提出考虑心耳形态的声音，认为如果是“鸡翅样”的心耳，可以不抗凝，其他形态则需要积极抗凝等等。随着认识的发展，这些危险因素将逐渐得到细化，从而在低危人群中找出高危患者，进行更加积极的治疗。
李毅刚教授
美国明尼亚波利斯大都会心血管研究所主任冯大力教授也表示同意以上各位专家的观点，并且补充道，对于持续性心房颤动患者，还要注意左心耳和左心房的功能。“在淀粉样心肌变性中我做过个病例，从中发现，患者左心耳的血液排空速率很重要。行TEE时，如果对于心房颤动患者，排空速率超过40cm/sec，卒中极少发生，一旦低于（20~25）cm/sec，对于预测卒中事件的特异性和敏感性都很高。
冯大力教授
医院汪芳教授提出：心房颤动和卒中，可能本身就是一个“伪命题”。如同现在对胆固醇和动脉粥样硬化的认识一样——已证实不一定存在那么密切的关系。在中年男性慢性持续性心房颤动患者中，射频手术的成功率并不高，这类患者5年随访维持窦律的比例只有30%~40%。如果时光倒流，行消融手术，不一定保证手术的成功，也不一定保证至今维持窦律。对于中国人的CHADS2评分或者CHA2DS2-VASc评分加分与否的问题，汪教授认为”不仅不该加，反倒该减”，因为肥胖、高凝显然和西方化的生活习惯有关。
汪芳教授
美国亨德瑞医疗中心章韧医生指出，患者心脏超声显示双房持续增大，提示或许存在一些临床的危险因素没有控制，可能已经存在心功能异常，要考虑存在结构问题，因此CHA2DS2-VASc评分可能不是0分，而是1分。应观察患者的超声心动结果再做定论。
章韧医生
李剑明教授总结，零分的心房颤动，考虑事件之前是否抗凝，大家意见一致，不建议抗凝，这是基于抗凝获益和风险的比较分析。对于低危患者，抗凝减少卒中风险同时也可能增加出血风险。比如对预防缺血性脑卒中的人建议抗凝药物，如果年发病率是5%，抗凝可以预防28人发生脑卒中，但是会引起11例患者发生致命性出血。另外值得指出的是，在危险评分中，“C”指的是心衰，最早的风险评分研究没有更细化地考虑射血分数、心衰级别，只要有心衰症状就能打1分。该例患者很可能就是1分，而新的指南中1分的患者是可以考虑用抗凝药物。该病例为我们指出了目前房颤抗凝危险分层的不足。有关结合危险分层和其它风险因子，包括左心耳大小、房颤类型、房颤负担、生物标测物（biomarkers)的临床研究，相信将来会为零分的患者提供更加细致的危险分层。
第一个病例即引发专家排队热议，其后的四个病例也是各具“爆点”。
同济大学附医院侯磊医生带来了“骨科术后急性心肌梗死的处理”的病例：63岁女性患者行骨科手术后次日发生心梗，疑似肺栓塞，与家属反复沟通后于心梗4小时时进入导管室行急诊PCI术。术后患者转归良好，但观察到心尖部室壁瘤形成。侯磊医生提问：“外科术后即刻PCI术抗凝、抗血小板药物的使用应如何调整？室壁瘤为何形成，如何避免？”
侯磊医生
上海交通大医院孟舒医生带来中年女性多浆膜腔积液1例。鉴别诊断后基于心彩超结果考虑缩窄性心包炎。诸位专家就缩窄性心包炎的诊断是否成立、明确诊断建议和治疗建议等展开激烈讨论。
图：冯大力医生、会场主席正就孟舒医生分享的病例展开讨论
上海交通医院张锋医生带来“心动过速引起的心肌病：消融和起搏策略”一例：68岁女性房颤患者，药物治疗效果不佳，行房颤消融术，术后8个月出现房扑。患者拒绝房扑消融。最后行房室结消融，并且置入VVIR起搏器。张锋医生提问：虽然术后患者恢复窦性心律，但诊疗过程存在哪些争议？患者之后的治疗方案又该如何拟定？心脏起搏器是否需要升级至心脏再同步化治疗系统？
张锋医生
医院王尹曼医生分享了“老年胸痛患者”一例：63岁男性，急诊入院时发热4天，持续胸闷、胸痛3小时。经各项检查初步考虑诊断为AMI、主动脉夹层、肺栓塞、心包炎……因条件所限未在下一步治疗前完善常规的心脏超声检查。考虑AMI的可能性最大，直接行急诊PCI。患者病程第二天完善了心超检查，排除了急性心梗，考虑心肌炎，但心超完成时突发气促、无法平卧，考虑急性左心衰……
王尹曼医生
图：汪芳教授陈述观点，魏毅东教授等待发言
图：范大立教授现场讲解问题
图：CNAHA专家合影
后悔错过现场了吧？那就