这篇文章参考了N.Pareek等人的“院外心脏骤停后神经系统预后早期预测的实用风险评分:MIRACLE2”，第页。
超过90%的心医院之前死亡。努力确保“生存链”中的最佳治疗，包括社区响应、紧医院治疗，可以显著改善结局，但死亡率仍然很高。在医学上，很少有比先前健康的心脏骤停患者完全康复更令人满意的情况了。然而，有许多患者在经过数天或数周的积极治疗后死亡，而知道这个结果可能给家庭和治疗团队的决策更为恰当，现有的有限数据可以帮助临床医生处理复杂情况。许多因素与心脏骤停后的结果有关。Utstein模式建立了数据元素，将院外心脏骤停分为与结果相关的类别。例如，有心脏病病因、有旁观者目击、心律可电击的患者比没有这些特征的患者结果更好。年龄大、合并症和心源性休克是其他主要的危险因素。剩下的挑战是临床医生应该如何解释这些相互关联的因素，以便对每个患者做出最准确的风险评估。
抢救心脏骤停的临床医生面临着最重要的决定：考虑到大多数患者都会死亡，什么时候决定结束心肺复苏以避免持续性徒劳的抢救？不幸的是，试图界定这一点的研究很少，因为目击证据不足以提供确定的答案或线索供心肺复苏的医师使用。指南和专业协会声明提供了一些建议，例如，在宣布没有恢复机会之前，在心跳骤停后至少4天或5天内继续维持生命支持，并进行有针对性的体温管理。他们也承认需要多因素的方法，在评估死亡风险时仍然存在不确定性。此外，风险评估是动态的，因此我们的方法必须根据评估时间进行定制：三个非常重要的时间点是复苏时间、住院时间，2-3天后（图1）。
Pareek等人在本期《欧洲心脏杂志》上提供了一项重要研究结果，以帮助填补其中的时间点（即入院时）的知识空白。数据来源包括名病人，他们在英国伦敦的心脏病发作中心住院治疗，他们在心跳骤停前有良好的神经功能，缺乏导致预期寿命6个月的严重共病。研究人员利用7个独立的危险因素，制定了简单的评分法，以估计6个月时死亡或神经功能不良的可能性。七个独立的危险因素是无意识的停搏，初始的非电击性心律，无反应的瞳孔，年龄较大（60-80岁，1分；80岁，3分），改变停搏节律，血PH7.20，肾上腺素给药（2分）。其中四个年龄较大、可电击的心律、PH值和肾上腺素的医院预后（CAHP）评分的因素，CAHP评分是先前公布的几种预测工具中最相关的。CAHP评分还涉及入院时评估的死亡或神经恢复不良的预后，结果是在重症医学科出院时。CAHP风险评分也表现良好，衍生数据集中的C-index为0.93，高风险组中99%的患者预后不佳（尽管在两个验证数据集中，比例下降到96%）。当前研究的优势在于长期随访和使用两个独立的数据集进行验证，也来自于进行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的中心，在斯洛文尼亚和伦敦。衍生人群ST段抬高型心肌梗死的发生率较高（56%），并接受了原发性PCI治疗（47%），电击心律的发生率也较高(70%).40%的人存活下来，神经功能良好，这表明这是较低的风险人群。这一点很重要，因为大多数院外心脏骤停患者与该人群并不相似，因此限制了MIRACLE2评分的普遍性。一半的患者属于高风险类别（MIRACLE2评分5），92%的患者在6个月时死亡或神经功能不良。验证数据集中，数字降到了90%，这样被认为是“高危”的人中有10%在6个月时神经功能良好。
模型性能的度量取决于其预期用途。C-statistic或C-index是标准工具，用于测试模型如何区分那些结局好和结局不好的人。C-statistic为0.90是非常好的，这意味着10倍模型中有9倍能够正确识别随机选择的有或无该事件的高风险患者。该校正反映了实际风险与估计风险之间的关系，在验证集中也很好。然而，就这个模型而言，最重要的衡量标准是阳性预测值，即当模型预测高死亡风险时，患者死亡的频率有多高。因为人们通常希望继续提供生命支持，除非差的结果几乎是肯定的，这对临床的帮助很大，至少对大多数患者而言。92%的死亡几率是否足够高，以至于放弃可能的救命治疗，比如初级PCI？如果是以前健康的年轻患者，应该是98%还是99%？这取决于家庭偏好和临床判断，而临床判断又取决于其他因素。MIRACLE2评分不会改变大多数心脏骤停患者的急性治疗，因为识别那些预后极差的患者的能力是有限的。国际指南建议对心脏骤停和ST段抬高的患者，包括心源性休克患者，立即进行直接PCI，除非他们情有可原，极不可能以理想的生活质量生存。更准确地估计长期结果以与家人合作有助于做出最佳决定，例如基线时医疗或功能状态相对较差的患者。然而，重要的是要注意，基线健康状况非常差的患者被排除在衍生MIRACLE2的人群之外。
一些重要因素可能没有包括在该评分中。例如，即使入院时没有清醒[格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分15被排除在外]，患者是否开始有反应，这将确定患者极有可能恢复MIRACLE2评分？旁观者CPR和旁观者AED（自动体外除颤器）的放置，现在在一些北欧国家普遍使用，可能是更好的结果的重要预测因素。虽然简单的评分可能会有帮助，但也必须考虑其他因素才能做出最佳决策。更需要更好的预后工具的情况是，在几天后的评估中，对于仍处于昏迷状态的患者，决定是否撤回生命支持治疗。Russics结果联合会的一项研究发现，三分之一的患者在入院后72小时内因神经预后不佳而停止生命支持，估计如果继续治疗，这些患者中有65%可能已经康复。因此，持续的支持性治疗，直到一个人可以确定非常低的可能性恢复是目标。
一些人认为，有针对性的体温管理主要好处就是它推迟了撤回生命支持的决定，为康复提供了更多的机会。影响4-5天仍昏迷患者预后的重要因素包括临床（年龄、既往状态、共病）、影像学表现、诱发电位、脑电图（EEG）表现和生物标志物。现有的研究系统地讨论了风险评估的动态状态和多个潜在的重要因素，但这些研究通常受到数量少和缺乏循证证据支持的限制，因此风险评估迫切需要高质量的大型研究。目前，MIRACLE2评分是一种有效的工具，可用于评估因急性心肌梗死而接受直接PCI治疗的心脏骤停患者的长期预后。然而，不应将其作为决定谁应接受积极治疗的唯一因素。可以将其作为几个参数之一，以筛选那些康复可能性很低的患者，因此限制治疗可能是适当的。现在最需要的是有用的开发工具，以期预测那些在心跳骤停后几天持续昏迷且后续治疗无效的患者。
---EurHeartJ.Dec14;41(47):-.doi:10./eurheartj/ehaa.
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