重大疾病保险，是一类和医学联系非常紧密的保险，该险种责任认定，需要依据临床医生的诊断。但是一方面重疾条款和保险保障的有效期间长达20-30年，而另一方面临床医学则不断发展，既有的诊断和治疗标准不断改写，因此保险条款中约定的重疾标准，和现行的临床标准存在差异的矛盾会不断发生。下面我们就一个类似案例来探讨一番。
被保险人张某，年6月投保A公司重大疾病保险10万。年7月因“胸痛2小时”入院，心电图示“窦性心律不齐，Q波可见，ST段抬高”；冠脉造影示“前降支慢血流，中段散在斑块形成，回旋支中段次全闭”；心肌酶正常范围，肌钙蛋白检测值入院当日为0.08ug/L（参考值＞0.11ug/L），次日为0.01ug/L。
入院时，临床诊断为：冠心病、急性冠脉综合征；出院诊断为：急性下壁心肌梗塞。出院后申请重大疾病保险金。
重大疾病急性心肌梗塞
CABG:冠状动脉旁路移植术；PCI:经皮冠状动脉介入治疗；AMI:急性心肌梗塞；ESC：欧洲心脏病学会；ACCF：美国心脏病学会基金会；AHA：美国心脏协会；WHF：世界心脏联盟
此案争议点在于心肌酶谱、肌钙蛋白不完全符合合同约定的重大疾病标准的情况下，如何做出理赔决定？经深入讨论，审核人支持正常赔付：
一、临床医学中“心肌梗塞”诊断标准的沿革：
1.首个心肌梗塞诊断标准是S由WHO组织制定：
满足下列条件之一，即可诊断心肌梗塞：（1）心电图相邻导联出现异常Q波和/或ST的抬高或压低，或（2）胸痛病史，伴有心电图动态变化及心肌酶谱的升高，或（3）胸痛病史，伴有心肌酶谱的升高，不伴有心电图的变化，或（4）死亡病例（包括心源性猝死），尸检发现心肌梗塞病灶和/或梗死区冠状动脉的闭塞。
该条款中所描述的心肌酶谱，当时指的是血清谷草转氨酶最早应用与急性心肌梗塞的诊断；随后又将乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶、α-羟丁氨酸脱氢酶（HBDH）和肌酸激酶（CK）纳入，由于这些标志物缺乏特异性，只能通过这些酶的动态变化进行判断。
2.第一版《心肌梗塞通用定义》是ESC、ACC在年联合推出：此标准中，将s以后发现的高特异性的血清心肌坏死标记物:心肌肌钙蛋白（cTn）和心肌型肌酸激酶同功酶（CKMB）的变化，作为关键和重要的判断依据；
3.第二版《心肌梗塞通用定义》ESC、ACCF、AHA和WHF于年制定。该定义的新特点包括：（1）特别强调肌钙蛋白是“优先”选用的生物标记物；（2）将“新发左束支传导阻滞”引入诊断标准；（3）将影像学表现引入诊断标准；
4.年ESC、ACCF、AHA和WHF共同制定了第三版《心肌梗塞通用定义》
最新的心肌梗塞定义，强调了超敏肌钙蛋白cTn的应用价值；将“造影或尸检证实冠脉内血栓形成”引入诊断标准，同时从传统的3:2模式转变为最新的1+1模式，即1项心肌生化标志物升高+1项心肌缺血证据，即可诊断心肌梗塞。
二、重疾保险“急性心肌梗塞”条款的沿革：
年08月以前的重疾条款关于急性心梗的认定，描述为：指由于供应心肌血液被突然中断而首次出现心肌梗塞（心肌坏死）的现象，理赔时必须同时具备以下三项条件：1.典型的胸痛史；2.心电图有新近的改变，显示心肌梗塞状况；3.心肌酶的增高。心绞痛不在保障范围内。
上述定义明显受WHO组织的临床诊断标准影响，但和诊断要求3：2相比，保险责任要求满足所有3个条件，显得更为严苛。
年08月之后国内的重大疾病条款基于中保协与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》而来，该规范参考了当时的临床诊断标准。就急性心梗的描述为：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。
上述定义向国际通用诊断标准更为靠近，不过在保险责任认定中，并未将国际上已经自年开始沿用的“冠脉造影证实”作为诊断依据之一。有资料解释制定方认为冠脉造影检查价格昂贵，并非普遍性检查，不宜作为认定标准。但上述说法无官方认可。
三、重疾保险“急性心肌梗塞”条款的理解与适用：
对于年08月以前的条款，考虑条款所指的心肌酶谱特异性及敏感性远不如心肌坏死标记物（肌钙蛋白），临床上基本已不再用于诊断急性心梗。因此在临床诊断标准变化，而条款及审核规范中规定的标准却尚未随其变化的情况下，审核人应发挥主观能动性，结合具体案例进行综合评判。
对于年08月以后的条款，心梗诊断标准第3项条件为“心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化”，所谓“有诊断意义的升高”是一个医学术语，是指某些化验指标如果仅仅是稍微偏离正常值，并不具有确切的临床意义，只有当大幅度偏离正常值时才具有诊断意义，但是具体要升高多少才具有诊断意义很难明确界定。所以在仅仅依靠升高幅度还不能确定临床意义的情况下，就要考虑这些化验指标是否已经表现出急性心肌梗塞的动态性变化，如肌钙蛋白在心梗后3小时左右开始超出正常值，逐渐达到峰值后下降，恢复正常水平最长可达10天左右。在化验指标不是很明显的情况下，只要其连续监测结果表现出特定的动态变化，依然可以作为心肌梗塞的诊断依据。
综上，审核人认为：
本案中心肌酶CK、CK-MB处于正常范围内较高的水平。超敏肌钙蛋白I在出险当日为0.08ug/L（参考值＞0.11ug/L），提示意义为可能心肌损伤，次日＜0.01ug/L，已回归至正常水平，仍具有一定范围的动态变化，支持“有诊断意义的升高”。且心肌酶、肌钙蛋白未出现绝对意义上典型的升高，也医院采取的治疗措施或时间因素及灵敏度的影响。
冠脉造影示“前降支慢血流、中段散在斑块形成，回旋支中段次全闭，单支病变累及回旋支”。结合当前国际通用的急性心梗诊断标准，冠脉造影达到全闭或80%以上，心梗发病的机理确切存在，也可认定为急性心梗。
从实务上来看，临床诊断是医生结合患者症状、体征、实验室检查及其他检查结果做出的临床确切诊断，若以心肌酶、肌钙蛋白不完全符合条款中重大疾病标准与客户沟通拒付，存在较大的难度。尤其是临床专业的医生已明确诊断为急性心肌梗塞，保险公司拒付通常会面临诉讼风险。
最终，本案正常赔付重大疾病保险金。
从某种角度而言，临床医学制定疾病的诊断标准目的是“早期发现，早期治疗，提高治愈率”；而保险条款制定重大疾病的诊断标准目的则是明确疾病的严重程度及其不可逆性，以保证重疾险种功能的充分体现（为客户在发生重疾后所造成的身体上的重大伤害及经济上的重大损失提供保障）。两者在目标上的差异，一定会造成标准上的不同，这一点会长期存在。尤其是一些早期癌症的诊断和治疗上，甚至会出现临床诊断和病理诊断不一致的情况。这种情况下，作为理赔审核人员需要不断更新医学、法律方面的专业知识，深入挖掘赔案，在保险学原理及险种条款本意的指引下，结合案件的整体情况，临床诊断权威性，社会背景等，作出更为合理的赔付结论，而不是拘泥于条款文字标准。
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