年1月6日，医院心血管科就妊娠合并风湿性心脏病患者进行了多学科会诊。参加此次会诊：*委委员、脾胃病科主任王文兰（主任中医师），妇产科主任杨花亭（副主任医师），功能科主任周玮（副主任医师），营养科副主任郭潇（主治医师），医务科副主任刘芳（副主任中医师）及心血管科全体医师。
主管医师李亚宁汇报病历：患者，女，28岁。主因夜间不能平卧1个月，加重伴腹泻3天入院。既往年3月因腹痛就诊于我院，考虑右侧卵巢囊肿破裂，腹腔积血，中度贫血，保守治疗好转后出院。孕30+周。否认药敏史。查体：T36.8℃P98次/分R20次/分BP/80mmHg，神清，查体合作，半卧位，口唇轻度发绀，肝掌，心尖搏动弥散，叩诊心脏向左侧扩大，心尖部收缩期杂音，双肺底细湿啰音，腹部膨隆，肝脏质硬，表面光滑，有轻度压痛，双下肢轻度肿胀。辅助检查示：-12-27心电图示窦性心动过速，R波递增不良。心脏彩超示：风湿性心脏病，二尖瓣关闭狭窄中度，三尖瓣关闭不全重度，肺动脉高压中度，右心左房增大，肺动脉主干及其分支增宽，左室收缩功能正常低限，左室舒张功能重度异常，心包积液中量。血细胞分析示：白细胞7.48*10^9/L，中性粒细胞比率91.4%，单核粒细胞比率2.3%，血小板*10^9/L，血红蛋白.0g/L。血浆D2聚体1.13mg/L，B型钠尿肽前体.0pg/ml。总胆红素16.7umol/L，间接胆红素4.5umol/L，直接胆红素12.2umol/L，谷丙转氨酶84.8U/L。尿液常规白细胞17.16p/ul。颜色琥珀色，酮体++，尿胆原++++。-01-01血常规：白细胞5.22*10^9/L，中性粒细胞比率72.9%，血小板.0*10^9/L，血红蛋白.0g/L。B型钠尿肽前体.5pg/ml。总胆红素30.8umol/L，直接胆红素19.4umol/L，谷丙转氨酶74.1U/L，谷草转氨酶59.0U/L。肾功能示：血肌酐26.3umol/L，尿素氮4.50mmol/L，尿酸.1umol/L。尿液常规：白细胞.9p/ul，红细胞99.44p/ul，细菌.76p/ul，颜色棕色，白细胞+++，尿胆原++++，胆红素+++，尿潜血++。?目前诊断：1.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄中度，三尖瓣关闭不全重度，肺动脉高压中度，心包积液中量；2.孕30+周；3.贫血；4.腹泻；5.肝功能异常；6.肾功能异常。
郭潇主治医师（营养科副主任）：孕期合并风湿性心脏病，应该低盐低脂，少量多餐饮食，建议了每日肉类、鸡蛋、豆制品、奶类、主食的摄入量。讲述营养状况主要依据前白蛋白（半衰期2-3天）；每周体重增加0.3kg为佳。同时应注意监测血脂的变化。
周玮副主任医师（功能科主任）：风湿性心脏病彩超特点：瓣尖、瓣体部增厚、钙化，回声增强，瓣口面积缩小，肺动脉扩张，二尖瓣叶“平台样、城墙样”改变，呈同向运动。患者二尖瓣口面积1.0c㎡（1.5c㎡以上为轻度，1-1.5c㎡为中度，小于1c㎡为重度狭窄）考虑重度狭窄，估测肺动脉高压53mmHg（轻度30-50mmHg，中度50-70mmHg）考虑中度。监测羊水深度、胎盘成熟度目前属正常范围。
杨花亭副主任医师（妇产科主任）：该患者孕中期合并风湿性心脏病，孕32至36周是负荷最重时期，应积极控制心衰，尽量延长孕期。但同时应注意：羊水、胎心；脐血流作为胎儿宫内发育情况指标之一，妊娠晚期脐血流≤3为正常值，若大于4时，考虑胎儿生长发育受限或胎儿窘迫的可能，应立即终止妊娠，建议剖宫产。孕期血液处于高凝状态，加之心功能不全，孕妇活动量减少，增加栓塞并发症的可能性，完善双下肢血管彩超，复查血浆D2聚体。嘱患者适当活动。孕晚期应充分评估母体及胎儿综合情况，选择好分娩时机及分娩方式，消除患者紧张情绪。
贾彦明副主任医师（心血管科主任）：目前诊断明确，孕中后期心脏负荷明显增加，应积极控制心衰，尽量延长孕期，根据患者情况，适时终止妊娠，完善肝胆胰脾彩超、泌尿系彩超、自身抗体等相关检查，严密监测胎儿母体指标，定期复查。应注意日常生活饮食搭配，加强营养。最后强调作为心内科医生，应熟练掌握风湿性心脏病症状、体征、辅助检查特征性指标及治疗方案。
刘芳副主任中医师（医务科副主任）：1.风湿热是A族乙型溶血性链球菌感染后引起的自身免疫性结缔组织病。其特点为反复发作，常遗留心脏瓣膜损害，导致风湿性心瓣膜病。风湿性心脏病本身属于自身免疫系统疾病，应完善自身抗体等检查。2.尿常规白细胞较入院时增多，考虑污染、泌尿系感染、妊娠后期肾脏负担加重，应复查尿常规，规范留取尿液标本完善泌尿系彩超；尿胆原、尿胆红素未见好转，完善肝胆胰脾彩超；同时应注意与hellp综合征相鉴别
王文兰主任中医师（*委委员、脾胃病科主任）：孕晚期会引起肝功能轻度升高，肝功能指标在两倍以内为生理性升高，患者孕期合并风湿性心脏病，可能会导致瘀血肝，引起肝功能异常，应完善肝胆胰脾彩超；患者既往右侧卵巢囊肿破裂，腹腔积血，应定期复查腹腔彩超，门静脉、下腔静脉情况。患者贫血，尿常规可见尿胆红素、尿胆原、红细胞，不除外溶血性贫血可能，完善网织红细胞学等检测。患者孕期合并风湿性心脏病，活动量明显受限，定期复查血浆D—二聚体，双下肢血管彩超。
会诊后诊疗方案：1.复查血常规，肝肾功能，血浆D2聚体，BNP，尿常规，心脏彩超，完善网织红细胞学、自身抗体检查；2.监测羊水、胎心、脐血流的变化，同时应加强营养；3.完善肝胆胰脾彩超，双下肢血管彩超；4.继续给予营养心肌、间断利尿、保护肝脏、纠正贫血治疗。
目前通过间断利尿、强心、预防电解质紊乱、营养心肌、保护肝脏、纠正贫血及营养科制定的食谱，规律监测羊水、胎心、脐血流的变化，定期复查血常规、肝肾功能、尿常规、心脏彩超等相关母体指标，患者及胎儿状况良好。
图文：李亚宁
编审：樊安利
签发：张爱兵
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