研究背景
ACC.21｜REALITY贫血在AMI患者中较为常见，且影响预后。在急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）中，即使血红蛋白（hemoglobin,Hb）水平为10-12g/dl，与正常血红蛋白水平相比，患者心血管死亡率也会增加[1]。然而，血液成本高昂同时输血存在不良反应风险。一些观察性研究还提示，输血可能与ACS患者不良预后有关[2]。因此，目前AMI合并贫血患者的最佳输血策略尚不明确。《ESC非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）管理指南》建议血红蛋白小于8g/dl或红细胞比容小于25%的NSTE-ACS患者可考虑输血治疗（IIb，B）[3]，《ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南》不建议对血红蛋白大于8g/dl的血流动力学稳定的贫血患者进行输血（III，B）[4]。由于缺乏可靠的数据，输血策略在不同地区的临床实践中差异很大。观察性研究得出相互矛盾的结果，且这些观察性研究无法提供输血、贫血改善和预后之间关系的直接证据[2,5,6]。既往只有2个小规模随机试验（包括45名和名患者）对限制性和自由性输血策略进行了比较[7,8]。大型随机试验比较了胃肠道出血患者和外科手术患者的输血策略，发现限制性输血策略有益，但这些试验未纳入AMI的患者[9-12]。
基于此，JoseR.Gonzalez-Juanate等学者开展了REALITY随机临床试验（限制性与自由性输血策略对急性心肌梗死合并贫血患者主要心血管事件的影响）。该研究旨在探索限制性输血策略临床上是否非劣于自由性输血策略（NCT），从而为AMI合并贫血患者的输血策略及降低治疗成本提供循证医学证据。
研究设计
ACC.21｜REALITYREALITY试验是在法国和西班牙的35家医院开展的多中心、开放性、非劣效、非盲、随机试验，对例血红蛋白为7-10g/dL的AMI患者进行了限制性输血与自由性输血策略的比较（图1）。该研究纳入标准：年龄≥18岁；存在AMI（入院前48小时内有或无ST段抬高，合并心肌缺血症状和心肌损伤标志物升高）；以及血红蛋白水平在7-10g/dL。排除标准：休克(收缩压90mmHg，临床体征为低输出量或需要正性肌力药物)；经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术后发生的心肌梗死；危及生命的或持续大量的出血；过去30天内输血；以及任何已知的血液病。患者被随机分配到限制性输血组（当Hb≤8g/dL时输血，输血后Hb的目标范围为8-10g/dL；n=）和自由性输血组（当Hb≤10g/dL时输血，输血后Hb的目标范围为至少11g/dL；n=），并进行为期一年的随访。同时，该研究对意向治疗（intentiontotreat,ITT）人群（n=）和符合方案（perprotocol,PP）人群（n=）分别进行分析。REALITY试验的主要研究终点是主要不良心血管事件(majoradversecardiovascularevents,MACE)，定义为全因死亡、非致命性卒中、非致命性复发性心肌梗死或由缺血引起的紧急血运重建。次要终点包括MACE事件的各个组成部分。REALITY试验非劣效性检验则要求主要终点的单侧97.5%可信区间（confidenceinterval,CI）的相对危险度（Relativerisk,RR）上限小于1.25。如果实现了非劣效性检验，则继续进行优势性检验，要求ITT人群中97.5％CI的上限RR小于1。
图1.REALITY研究设计
研究结果
ACC.21｜REALITY年ESC会议公布了REALITY试验30天的结果：随机分组的名患者中，名患者完成了30天的随访，名患者在限制性输血组，名（35.7%）接受输注；共输注浓缩红细胞个单位；名患者在自由性输血组，名（99.7%）接受了输注，共输注浓缩红细胞个单位。在30天内，限制性输血组和自由性输血组的MACE事件发生率分别为11.0%和14.0%，主要终点HR=0.77(95%CI,0.5-1.18)，RR=0.79（单边97.5%CI，0.00-1.19），RR符合预先设定的非劣效性界值（图2）。REALITY试验30天结果显示，在AMI合并贫血的患者中，接受限制性输血策略的患者30天内MACE发生率不劣于自由性输血策略的患者。图2.REALITY研究30天时主要终点比较本次年ACC会议公布了REALITY试验随访1年的结果：限制性输血组较自由性输血组MACE事件发生率高，在ITT人群中发生率为/（32.4%）vs92/(28.4%)，RR（95%CI，1.13-1.43），HR=1.16（95％CI，0.88-1.53）；在PP人群中发生率为/（32.1%）vs91/(28.3%)，RR（95%CI，1.13-1.42），HR=1.14（95%CI,0.86-1.51）。在ITT和PP人群中RR95%CI上限均高于预先设定的非劣效性界值（1.25），未达到临床非劣效性（图3）。图3.REALITY试验1年随访主要研究终点事件发生情况研究进一步针对30天的幸存者进行分析，结果显示限制性输血组在30天至1年之间MACE事件发生率较自由性输血组更高（HR=1.44，95％CI1.01-2.03）（图4）。
图4.REALITY试验30天幸存者1年时主要终点比较
相比自由性输血组，随访1年时限制性输血组次要终点即MACE事件的各个组成部分（全因死亡、非致命性卒中、非致命性复发性心肌梗死或由缺血引起的紧急血运重建）发生率均高，但未见统计学差异（图5）。图5.REALITY试验随访1年次要终点发生情况专家点评
ACC.21｜REALITYAMI患者常合并贫血，且贫血与其死亡率增加有关。目前关于输血和AMI预后的观察性研究受限于各种偏倚及干扰因素的影响得出相互矛盾的结果，AMI合并贫血患者的最佳输血策略尚不明确。因此，JoseR.Gonzalez-Juanate等学者对法国和西班牙的35家医院的例血红蛋白为7至10g/dL的AMI患者进行多中心、开放性、非劣效、随机REALITY试验，旨在探索限制性输血策略临床上是否非劣于自由性输血策略，从而为AMI合并贫血患者的输血策略及降低治疗成本提供证据支持。
年ESC会议上公布了REALILTY试验30天的结果，在AMI合并贫血的患者中，接受限制性输血策略的患者30天后MACE的发生率不劣于自由性输血策略的患者。REALITY试验1年随访结果于本次年ACC会议上进行了公布，结果则显示在急性心梗合并贫血的患者中，限制性输血策略与自由性输血策略相比，主要终点事件未达到临床非劣效性。进一步研究结果显示，与自由性输血策略相比，限制性输血策略的患者MACE发生率在5月以内较低，但在5月至1年期间MACE发生率更高，但未达到统计学差异（HR=1.71，95%CI,1.00-2.94）。对30天存活患者分析后发现，限制性输血策略的患者1年时MACE发生率更高，且具有统计学差异（HR=1.44，95％CI，1.01-2.03）。与此同时，对次要终点的分析即MACE事件的各个组成部分（即全因死亡、非致命性卒中、非致命性复发性心肌梗死或由缺血引起的紧急血运重建），其结果虽然未达到统计学差异，但限制性输血策略的患者每个单独的不良事件发生率均更高。这些结果提示，对于AMI合并贫血的患者采用限制性输血策略，短期内（30天）临床效果不劣于自由性输血策略。然而，从相对长期（1年）来看，未达到临床非劣效性，并且自由性输血策略表现出可能更优的趋势。
点评专家
ACC.21｜REALITY
程翔教授医学博士，二级教授/主任医师，博士生导师，美国心脏病学会Fellow(FACC)。华中医院心内科主任，心研所副所长，教育部长江学者特聘教授，国家杰出青年基金获得者。主持国家自然科学基金9项。以通讯作者在Circulation,JAmCollCardiol,EurHeartJ等杂志发表SCI论文40余篇。获省科技进步一等奖一项和国家发明专利一项，参编《心血管内科学（第3版）》、《心脏病学》等专著。临床上擅长冠心病介入治疗和血脂异常的诊治。
王博远，医学博士，华中医院心内科主治医师、讲师。湖北省心血管内科医疗质控中心办公室秘书。主要从事冠状动脉粥样硬化等心血管疾病的研究，致力于心内科常见病、多发病、急重症及心血管疾病的介入治疗。目前主持国家自然科学青年基金一项，参加国家科研项目多项，发表SCI论文数篇。参考文献
1.SABATINEMS,MORROWDA,GIUGLIANORP,BURTONPB,MURPHYSA,MCCABECH,GIBSONCM,BRAUNWALDE.Associationofhemoglobinlevelswithclinicalout