.心力衰竭的当前定义
心力衰竭是一种具有不同病因和病理生理而非针对特定疾病的临床综合征。因此定义心力衰竭比定义存在病理诊断*金标准的疾病（如癌症）更为复杂。心力衰竭定义在医学文献、当代指南以及医学实践中相差巨大，这一点并不新奇。从心力衰竭的“教科书”定义（通常侧重于病理生理学）到病例定义（如主要在研究中使用的Framingham标准3），目前已有针对不同目的制定的不同定义。心力衰竭在传统教科书中通常被定义为“心脏无法抽出足够血液满足人体需求的疾病”或“导致心脏无法以一定速率输送氧气满足代谢组织要求的心脏结构性或功能性异常”，这一定义复杂且不切实际，通常无法在实践中验证，且仅适用于某一亚组的心力衰竭患者。在一项针对等待左心室辅助装置植入的晚期心力衰竭患者研究中，这些静息晚期心力衰竭患者中只有5%的患者心输出量无法满足人体的代谢需求，这表明该定义不适合于大多数的心力衰竭群体。4在临床护理中，其他诊断标准（如血浆利钠肽的测定）在确诊心力衰竭中起着重要的作用。3-5表.当代临床实践指南中的心力衰竭定义表列出了美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）；心力衰竭协会/欧洲心脏病学会（HFA/ESC）和JHFS指南对心力衰竭当代定义的摘要总结。尽管ACC/AHA3、HFA/ESC4和JHFS5在当前实践指南中所使用的心力衰竭定义在某些细节上有所不同，但均包含以下共同要素：将心力衰竭确认为临床综合征，即可识别的体征和症状群；需要至少出现包括呼吸困难、体液潴留/水肿、疲乏、活动不耐受和运动受限在内的某些心力衰竭主要症状；需要存在某种形式的结构性或功能性心脏病。有些还规定在静息或应激时存在心输出量降低和/或心内压升高。4总体而言，心力衰竭的当前定义包括三个要素：结构性心脏病的证据、心力衰竭中常见的症状史以及心力衰竭中常见的客观症状。..当前临床试验和注册中使用的心力衰竭定义临床试验和注册所使用的心力衰竭定义和入选标准与临床实践、指南和教科书中的定义和入选标准不同。表.近期临床试验-HFrEF心力衰竭入选标准汇总ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂，AF=心房纤颤，ARB=血管紧张素受体阻滞剂，ARNI=血管紧张素受体中性溶酶抑制剂，CV=心血管，HF=心力衰竭，LVEF=左心室射血分数，MRA=盐皮质激素受体拮抗剂，NYHA=纽约心脏协会，NSR=正常窦性心律表3.近期临床试验心力衰竭入选标准总结-HFpEFAF=心房颤动，CV=心血管，ECG=心电图，Echo=超声心动图，HF=心力衰竭，LAE=左心房扩大，LVEF=左心室射血分数，LBBB=左束支传导阻滞，LVH=左心室肥大，LVM=左心室肿块，NYHA=纽约心脏协会，NSR=正常窦性心律大多数左心室射血分数降低型（HFrEF）心力衰竭（表）和保留型左心室射血分数（HFpEF）心力衰竭（表3）的试验入选标准通常包括LVEF阈值、心力衰竭确诊以及特定NYHA分级、某种利钠肽水平，有时可能要求存在既往心力衰竭住院治疗史，具体取决于试验所针对的心力衰竭严重程度。
HFpEF研究还可能要求体现结构性和/或功能性变化的影像作为共同证据。尽管如此，临床试验中使用的标准化标准仍然存在许多空白。这些其中包括心力衰竭诊断标准的灵敏度和特异性，制定标准化的利钠肽标准；心力衰竭确诊附加要求的复杂性；HFpEF面临的挑战包括在临床试验中通常被排除在外的多种并发症、如何处理射血分数恢复或临床轨迹发生变化的患者、可能类似心力衰竭发现的竞争性诊断，以及针对最终治疗总体的试验标准推广。另外将目的在于筛选目标总体的临床试验入选标准与有助于测量疾病过程后续转归的临床试验终点定义区别开来也非常重要。例如，利尿钠肽通常在心力衰竭试验的入选标准中使用，而临床终点定义通常则不要求。.当前心力衰竭定义中的空白将定义与心力衰竭的血流动力学特征相结合
当前定义包括血液动力学特征，例如将心力衰竭定义为“一种由结构性和/或功能性心脏异常引起并导致静息或应激时心输出量降低和/或心脏内压升高且具有典型体征和症状的临床综合征，”的HFA/ESC定义，4就存在着以下局限性：尽管描述准确，但这种类型的定义很难应用于公共卫生或流行病学领域，原因是症状的主观性被心输出量或充盈压测量的不可行性（侵入性）或不可靠性所抵消。为了让定义对于非专业人士也同样有用，其应当易于评估且观察者之间的差异性相对较低。为此目的而制定的Framingham标准3目前被认为不够具体，在现代环境中作为心力衰竭的定义不够充分。心肌病和心力衰竭
在许多关于心力衰竭定义的讨论中，造成持续性困扰的一个关键在于“心力衰竭”和“心肌病”之间的区别。如上文所定义，心力衰竭为具有可识别症状和体征的临床综合征。“心肌病”是描述结构性和功能性心肌功能紊乱特征并且本身存在各种不同定义的术语。这些不同的定义可能会造成潜在的混乱。在临床实践中，术语“心肌病”通常作为囊括各种类型心脏功能障碍并可能使用基础病因修饰的更通用的术语（如，缺血性心肌病、非缺血性心肌病等）。此外，心肌病可以被理解为一种排除具有明确病因心力衰竭（如缺血性心脏病）的特定形态的心肌病。甚至不同科学机构的指南表述使用该术语的情况也有所不同。5，6此外，心力衰竭的不良适应性血液动力学和代偿机制可能会导致心肌病的进展或恶化。7已有分类系统试图将心力衰竭和心肌病分类纳入一个统一系统，最为知名的是拟议的MOGES标准（Morpho功能表现型-M、器官参与-O，遗传模式-G、包括遗传缺陷或基础疾病/底物的病因注释-E，以及功能状态-S），但由于其复杂性而未被广泛采用。8心力衰竭涵盖范围更广的心脏疾病，不仅仅是可能作为心力衰竭综合征基础病因的心肌病。我们在本文中不针对心肌病提出特定分类策略，因其并不在本文档的范围之内。5心力衰竭定义中的生物标志物
利钠肽（如BNP和NT-proBNP）在大多数形式的心力衰竭中均会升高，并且在很多临床情况下，尤其是在难以确诊时，成为诊断心力衰竭不可或缺的组成部分。3-5，9当代实践指南中大力推荐使用这类生物标志物诊断或排除心力衰竭4,9，但值得注意的是，大多数心力衰竭的定义对此均未提及。这种情况与心肌梗塞（MI）的通用定义相反，在心肌梗塞定义中，循环生物标志物（肌钙蛋白）的升高既是临床诊断的重点，也是通用定义本身的基础。尽管基于生物标志物的方法具有更高诊断价值（尤其是在临床不确定的情况下），但在某些资源有限的社区测定利钠肽水平目前可能尚难以做到，但可用性正在迅速增加，利钠肽的测定正在日益成为标准护理的一部分。此外，除心力衰竭外，某些慢性肾病、心房纤颤、心包炎、肺栓塞甚至衰老等临床疾病也会导致利钠肽水平升高，而肥胖则与利钠肽水平降低有关，这些说明了对生物标志物水平进行个性化解释的重要性，特别是在特殊人群以及存在竞争性诊断和并发症的情况下尤为重要。另外最重要的是要认识到，尽管测量利钠肽水平可以提高心力衰竭患者的诊断准确性并可指导风险分层，但是对于某些心力衰竭患者（如HFpEF或肥胖患者）而言，利尿肽水平可能会低于未患有HFrEF的患者（尽管通常高于未患有心力衰竭的人）；这可能会让其在诊断和预后方面的应用更加复杂化。另外解释时需要考虑到种族/民族、性别和年龄差异，并且房颤患者通常采用不同的阈值，房颤是导致利钠肽水平升高的心力衰竭常见并发症。并发症的潜在影响也与疑似急性心肌梗塞患者肌钙蛋白的有关，但尽管存在类似局限性，在疾病定义中引入定量生物标志物要素仍然可以改善疾病状态分类的准确性，并且证明对心肌梗塞和其他疾病具有重要价值。,30通常，BNP和NT-proBNP值的追踪相似，只要其各自的绝对值和切点不被互换使用，便可在患者护理环境中使用。值得注意的是，BNP而非NT-proBNP也是脑啡肽酶的底物。血管紧张素受体中性溶酶抑制剂（ARNi）可能导致BNP水平升高，但不会导致NT-proBNP水平升高。9此外，患者水平的变化需要根据基线水平进行解释；与代偿期相比，失代偿期中的更高利钠肽水平体现了动态的时间变化。定义心力衰竭的临床和研究方面
临床研究，尤其是与心力衰竭相关的住院治疗（HFH），需要将识别心力衰竭病例和相关终点的收集定义标准化。鉴于越来越多使用电子健康记录（EHR）作为研究工具，人们对使用计算机算法从EHR数据中识别心力衰竭病例进行研究的兴趣日益增加。尽管EHR数据中通常包含典型体征和症状，但可能并未将其编码为离散的数据字段，因此导致人们对使用机器学习技术识别病例的兴趣日益浓厚。3心力衰竭的定义不仅对临床实践或研究入选标准非常重要，而且对于将研究结果推广到心力衰竭总体、以及临床试验终点的一致性；在临床、行*和计费注册中所收集数据的可靠性和适当性也非常重要。患者和临床医生的视角
单单基于症状的综合征可能会让临床医生和患者感到困惑，这是因为其通常并非单一疾病（如疲乏和呼吸困难）所特有，而且具有很高的主观性，比如相同的客观限制被一人视为残疾，而被另一人视为对其年龄而言正常。一旦确诊并接受有效治疗，患者可能变成无症状（NYHAI级）；但结构性、细胞和分子异常可能持续悄无声息地恶化。3尽管C期心力衰竭在定义中使用了“当前或既往症状”一词，但患者可能会认为不存在体征和症状等同于“不再患有心力衰竭”，而可能不再坚持治疗。33当症状轻微或无症状时，医护人员也很可能不再优化GDMT。34在心力衰竭术语中的消除“充血”一词是对提供者的重要提示，即一旦确诊就会出现一系列体征和症状。此外，在症状严重到足以引起急救之前，患者可能无法理解或认识到何时心力衰竭出现恶化。35在共享决策以及患者对慢性病有所了解的时代，在确诊后承认并纳入患者能够理解的不同阶段非常重要。竞争性诊断
有许多病症可能与心力衰竭类似，无论是孤立（相似）还是与心力衰竭共存（共病因）。即便问题可能是由于贫血和缺铁引起的，甚至是主要病因，急性呼吸困难、血容量过多和心肾综合征的并发症在急诊中通常还是会被称为心力衰竭。通过了解临床表现所占的比例剖析与心力衰竭相关的特定因素，将是确诊心力衰竭的重要组成部分，而这一点并非在任何情况下都能够轻易区分。只有当心脏部分被认为“非常重要”时才是心力衰竭。但是，认识到心力衰竭可以与其他诊断同时共存也非常重要。比如，具有较轻程度收缩功能障碍的心力衰竭综合征，如保留型射血分数的心力衰竭（HFpEF），经常会出现各种心脏和非心脏异常。3有关中等范围射血分数的较新、有时还不一致的术语让心力衰竭的亚分类更为复杂。关键在于提高心力衰竭诊断的清晰度和特异性。版权归原作者所有，转载本文无任何商业用途，若有文字、图片、视频等来源标注错误或侵犯到您的权益，请及时告知删除。