《呼吸保卫战》第9期来了！
基本信息
患者，男，81岁，因“咳嗽5月，加重伴气短1月”于-06-18入院。
患者年1月无明显诱因出现咳嗽，无痰，于当地胸部CT检查发现肺部阴影，未重视。年5月咳嗽加重伴气短，咳少量*痰。
CT检查示：左肺阴影，不除外肿瘤及阻塞性炎症。
心电图检查示：非阵发性房室连接处心动过速，QRS电轴右偏。
血常规：白细胞计数（WBC）12.6×/L、中性粒细胞百分比（NEUT%）78.3%、血红蛋白（HGB）87g/L、血小板计数（PLT）×/L、C反应蛋白（CRP）65.2mg/L、B型钠尿肽（BNP）.5pg/mL。
肺动脉CTA示：两侧肺动脉及其主要分支未见明显栓塞征象，左肺动脉部分分支受压稍窄，左侧肺不张，左下肺空洞/空腔，两侧胸腔积液；肺气肿、右侧肺大疱，右肺少许慢性炎症。
外院予头孢地尼口服，吸入噻托溴铵后气促稍有好转，仍有咳嗽、*痰，无发热，现为进一步治疗入我院。
▎既往史及个人史：
有高血压病病史10余年，血压最高/90mmHg，口服氨氯地平、厄贝沙坦，血压控制尚可，有“心功能不全病史”，发作胸闷、喘息，口服单硝酸异山梨酯胸闷能缓解。有前列腺增生病史，口服非那雄胺、盐酸坦洛新、隆必舒等治疗。有吸烟史30余年，约20支/天，吸烟指数年支，已戒烟20年。家族史无特殊。
▎查体：
体温（T）36.9℃、脉搏（P）次/分、呼吸频率（R）23次/分、血压（BP）/59mmHg。神清，精神软，呼吸稍促，左肺呼吸动度减弱、叩诊实音、呼吸音消失，右下肺呼吸音低，右肺可闻及湿啰音。叩诊左侧心界不清，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未及杂音，腹软无压痛，双下肢无浮肿。
▎初步诊断：
左肺占位性病变、肺部感染、双侧胸腔积液、高血压病2级很高危。
▎初步治疗：
比阿培南抗感染、氨溴索化痰、多索茶碱平喘等综合治疗。
▎入院后检查：
血常规：WBC7.35×/L、NEUT%76.7↑%、PLT×/L、HGB79g/L↓。
凝血功能：D-二聚体1.91μg/mL↑、凝血酶原时间（PT）16.2s↑、活化部分凝血活酶时间（APTT）43.9s↑、纤维蛋白原降解产物（FDP）5.3μg/mL↑。
生化：总蛋白（TP）62.98g/L↓、白蛋白（ALB）21.1g/L↓、谷丙转氨酶（ALT）6U/L↓、谷草转氨酶（AST）11U/L↓。
血气分析：PH7.48↑、血氧分压20.8Kpa↑、血二氧化碳分压4.84KPa、剩余碱3.3mmol/L↑。
肿瘤标志物：CEA3.8ng/mL、SCC3.30ng/mL↑、CA-.90U/mL↑、CA.54U/mL↑。
BNP、肌钙蛋白I、G实验、GM实验、结核感染T细胞检测均未见异常。
-06-19
▎支气管镜检查：
左主支气管远端管腔见白色坏死组织阻塞，近完全闭塞，气管镜无法通过，清理坏死组织后可见有表面光滑软组织，给予活检送病理。
左主支气管肿物（-06-19）
-06-25
▎胸部增强CT：
左肺门软组织肿块，边界不清，范围大小约2.4*4.8cm，不均匀强化，左主支气管闭塞、左肺不张，左侧胸腔积液，纵隔内肿大淋巴结，右侧胸腔积液伴右肺少量渗出。
-06-26
▎头颅增强MR：
脑内散在多发腔隙性缺血灶；老年脑；双侧上颌窦、筛窦、乳突及右侧额窦炎症。
-07-05
在全麻下行左主支气管肿瘤切除术。
▎手术经过：
全麻后气管插管，进气管镜可见左主远端肿物完全堵塞管腔，给予电刀、电圈套切除部分肿瘤，可见左下叶背段、基底段大量脓性痰液，吸出后见远端管腔通畅。左上叶管腔被肿瘤完全堵塞，组织快速冰冻病理提示恶性肿瘤。依据患者及家属意愿，未进一步行PET/CT及EBUS/TBNA检查。
-07-10
▎复查胸部CT平扫：
左肺门MT并左肺上叶不张，左肺下叶部分复张，左侧液气胸，右侧中等量胸腔积液。
患者无发热、咳嗽、咳痰、气促等不适，予出院，择期继续予气道介入治疗。
-07-12
▎病理结果回报：
（左主支气管）恶性上皮源性肿瘤，结合免疫组化考虑浸润性低分化鳞状细胞癌。
最终诊断：左肺鳞癌、肺部感染、高血压病2级很高危、贫血、低蛋白血症。
-07-29
患者为行气道介入治疗再次入院，予氨溴索化痰、补充白蛋白、托拉塞米利尿及对症支持治疗。
▎入院查胸部CT：左侧气胸较前吸收，左肺较前复张好转，右侧胸水较前稍增多。
图-7-29胸部CT
-08-06
在全麻下行支气管肿瘤切除术+气管镜支气管支架置入术。
▎手术经过：全身麻醉气管插管后经气管插管进气管镜，可见左主支气管远端菜花样新生物几乎完全堵塞管腔，使用高频电圈套及高频电消融后，可见远端左下叶基底段及背段管腔通畅，左上叶开口完全被新生物堵塞，通过气管插管置入斑马导丝至左下叶管腔，在支气管镜监视下置入支架，活检钳调整支架位置至合适位置，可见左下叶远端管腔通畅，支架贴壁可，退镜。
-08-13
患者支架置入术后无明显不适，复查支气管镜示支架在位，因患者PS评分3分，年龄偏大，暂无法耐受化疗，与患者家属沟通后加用安罗替尼治疗，予办出院，定期复诊。
-11-12
▎复查胸部CT：左肺上叶MT（较大截面约6.5×4.0cm）并阻塞性肺炎，左肺门及纵隔内淋巴结肿大，较前左肺大部复张；右上肺后段、右下肺散在炎症。
专家点评董宇超教授海*医院（医院）呼吸科主任医师肺癌是我国乃至全世界最常见的恶性肿瘤。根据世界癌症报告（Globocan）年的数据统计，目前全球每年癌症新发病例约万，死亡约万，其中肺癌发病数约.5万排首位。根据我国-年、-年、-年、-年四次恶性肿瘤患者抽样回顾性调查数据显示，我国肺癌死亡率逐年攀升，在我国居民恶性肿瘤死亡率的排名已经由20世纪70年代的第5位上升到现在的第１位。其中75%的非小细胞肺癌患者首诊时已经处于晚期，死亡率极高，给患者家庭及社会带来严重负担。
本例患者是一例81岁的肺癌晚期患者，影像学主要表现为左主支气管阻塞伴阻塞性肺炎左肺不张，同时合并高血压病、心功能不全病史，临床症状呼吸困难明显，PS评分3分，无法耐受手术、放疗和化疗治疗，对于此类患者内科常规治疗效果差。根据年发布的《恶性中心气道狭窄经支气管镜介入诊疗专家共识》，对于不能外科手术或者拒绝手术的原发恶性肿瘤或转移恶性肿瘤导致的中心气道狭窄患者，经过对患者狭窄远端气管、支气管和肺组织功能评价，如果病变远端支气管和肺组织功能预计气道开放后存在恢复可能，可选择介入手术。目前经支气管镜介入治疗恶性中心气道狭窄的方法主要是通过热消融（激光、高频电、氩气刀等）、冷消融（冻融或冻切）、机械性切除（硬质镜铲除术）和气道扩张（支架置入或硬质镜扩张）技术，这些技术的目的是快速达到通畅气道、改善通气和防止窒息的作用。
该患者分期行三次支气管镜下手术，不仅解决诊断问题，而且进行了镜下治疗，大幅度改善患者的生存质量。第一次治疗患者病理活检无明确结果，提醒我们对于外周较大的肿瘤突入管腔的部分很可能有大块缺血坏死，小标本活检阴性不能排除肿瘤。第二次通过高频电圈套切除大块组织就获得了阳性结果。因患者年龄及PS评分限制，无法接受更有效的抗肿瘤治疗，故第三次的介入操作再次切除腔内肿瘤后置入支架，为左肺保持复张打下基础。左肺功能的部分恢复，不仅有利于呼吸道症状改善，同时对全身状况的改善也有较大帮助，通过加强营养，右侧胸腔积液的好转也说明了这一点。
面对晚期肺癌患者，我们并非“无事可做”。征求患者和家属的同意后，这例患者接受了积极的气管镜检查和镜下治疗，这对于短期内改善生活质量是非常有帮助的。对类似的患者，通过积极的局部治疗不仅能改善生活质量，也有很大的机会能够在一定程度上延长生存时间。
李立群教授上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科主任医师患者系老年男性，入院初胸部强化CT提示左肺软组织肿物，呈不均匀强化，内有液化病灶，侵及左主支气管，双侧胸腔积液，心包积液，影像学形态高度提示肺癌可能。该患医院，均未能确诊。面对老年患者，高度怀疑晚期肺癌的患者，是让患者单纯“等待”还是积极想办法诊治，这是我们应当考虑的问题。
征求患者及家属同意后，我们开始“积极”面对。第一步，如何确诊：气管镜检查得到组织病理，确定了“肺癌”的诊断。但是仅仅做这一步是不够的。第二步，如何治疗：这种老年患者不尽力解决气道梗阻问题，就无法解决感染和呼吸困难问题。整个左肺不张，无法排出分泌物，不仅是严重感染的来源，而且大大增加了右肺的负荷，让原本降低的肺功能雪上加霜。甚至在可预见的将来，患者将有大概率会死于感染，因此能否“打开左肺”成了短期内改善患者生存质量的关键。
本例患者气管镜下表现为左主气管远端新生物完全阻塞，经过腔内消融术、支架置入等介入手段，患者左肺下叶背段、基底段支气管开放，改善了通气状态，缓解症状，为后续全身治疗提供机会。
对于晚期非小细胞肺癌，全身治疗方案的制定要考虑多方面的评估因素，需要根据疾病的诊断，伴随病症，身体状况、治疗线数，既往治疗和经济情况等综合评估，对于不能耐受常规化疗患者，可以考虑分子靶向、血管靶向治疗及免疫治疗等。
分子靶向治疗针对肺癌个体进行驱动基因的筛查，根据不同的突变类型选择药物，患者可以通过靶向治疗的全程管理达到更长的生存目标。肺癌常见的突变类型主要见于肺腺癌，如EGFR、ALK、ROS1等突变，已经有了相应的治疗药物，并在近些年不断取得更好的临床疗效。
血管靶向治疗基于肿瘤生长和侵犯依赖血管的理论而实现。肿瘤血管新生与VEGF等血管生成因子有关，早期研发的贝伐单抗就是针对VEGF直接作用的抗血管生成药物，联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌效果显著。血管生成内皮抑素属于泛靶点抗血管生成药物，同样要与化疗联合发挥作用。新一代的小分子TKI类血管靶向药物，如安罗替尼，可以有效地抑制VEGFR、FGFR、PDGFR等信号通路，临床中已有单药治疗在三线患者的显著获益。但是针对鳞癌患者应用血管靶向治疗还应监测出血风险。
肺癌的免疫治疗主要指PD-1/PD-L1类药物的治疗，这类靶向程序坏死因子的单抗类药物，可以去除肿瘤面对免疫系统时的“刹车”作用，从而重启自身免疫攻击肿瘤，起到杀伤和抑制肿瘤的作用。免疫治疗的疗效与PD-1表达情况，TMB（肿瘤突变负荷）的指标、以及MSI（微卫星不稳定）、dMMR（基因错配修复）等有关。患者可以选择进行上述指标检测以便指导临床免疫治疗选择。
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科团队
责任编辑：施小雅
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