本月主编：傅国胜
本月非常荣幸地邀请到浙医院心内科主任，浙江大学心血管研究所副所长,中华医学会心血管病学会委员会，傅国胜担任“心希望快讯”的主编，傅国胜教授将为10月的“心希望快讯”文章审核文章，非常感谢傅国胜教授为“心希望快讯”精心准备的所有内容。
胸痛是患者去急诊科就诊的最常见原因之一，导致胸痛的病因很复杂，病情严重程度也相差很大，尽管大多数不危及生命，但也有一部分可能导致严重后果，甚至危及生命，如急性心梗、主动脉夹层和肺栓塞等疾病。那么面对胸痛的病人，如何识别危重患者，从而及早治疗呢？
导致胸痛的原因有哪些？
导致胸痛的病因包括胸腔内脏器病变、胸廓疾病、横膈及膈下脏器病变和功能性疾病：
1.胸腔内脏器病变
（1）心源性胸痛：心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、主动脉夹层等。
（2）非心源性胸痛：
①大血管病变：主动脉瘤、肺梗死；
②呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸等；
③纵膈和膈肌的疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵膈肿瘤和膈疝等；
④食管疾病：反流性食管炎、食管破裂、食管裂孔疝等。
2.胸廓疾病
如带状疱疹、乳腺炎、皮下蜂窝组织炎、非化脓性肋软骨炎、肌炎、流行性肌炎、肋间神经炎、肋骨骨折。
3.横膈及膈下脏器病变
膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死和肝癌破裂等。
4.功能性疾病
心脏神经官能症。
以上病因中，危险程度较高的有：急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸以及心脏压塞等。这些疾病可能随时会危及生命，可以根据基于患者临床特征的验前概率，为患者做出初步判断。因此，从众多表现为急性胸痛的患者中识别出高危患者至关重要！
通过症状判断胸痛病因
1.发病年龄
青壮年胸痛，应注意自发性气胸、心肌炎、心肌病及风湿性心瓣膜病；40岁以上患者应注意心绞痛、心肌梗死和肺癌。
2.胸痛部位
包括疼痛部位和放射部位，心绞痛与心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，可放射到左肩和左上臂内侧。夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。食管疾患、膈疝、纵膈肿瘤的疼痛也位于胸骨后。带状疱疹常沿一侧肋间神经分布，伴剧痛，疱疹不越过体表中线。
3.持续时间
心绞痛往往是发作性的，时间短暂，持续数分钟，而心肌梗死疼痛持续时间较长，不易缓解。
4.疼痛性质
带状疱疹常呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍；心绞痛常呈压榨样痛并伴有压迫感或窒息感；主动脉夹层常突然出现剧烈的撕裂痛。食管疾病多表现为持续性隐痛或烧灼痛。
5.伴随症状
气管支气管疾病所致的疼痛常伴有咳嗽、咳痰；食管疾病常伴有吞咽困难或咽下疼痛；肺癌常伴有咯血和痰中带血。如果患者考虑为心肌缺血性疼痛，当患者出现呼吸困难、低血压、休克、大汗、晕厥等症状往往预示着预后不良。
6.影响疼痛的因素
劳累、体力活动及精神紧张可诱发心绞痛，休息、含服硝酸甘油可使其缓解，但对心肌梗死无效。反流性食管炎的胸骨后疼痛，多饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促胃动力药可减轻。胸膜炎、自发性气胸、心包炎所致胸痛常在吸气及咳嗽时加重，屏住呼吸时疼痛减轻。值得注意的是，部分非心源性胸痛，“救心丸”及硝酸甘油也可表现为部分有效。
利用辅助检查鉴别胸痛病因
1.实验室检查
如心肌酶谱（CK、CK-MB、TnT和TnI）用于鉴别心绞痛和心肌梗死；D-二聚体用于肺栓塞诊断；血气分析用于了解肺功能情况；血常规、电解质和凝血功能用于判断有无感染、出凝血异常和严重的电解质失衡。
2.心电图
是胸痛患者应用广泛的检查方法，主要用于鉴别心肌缺血和心肌梗死，建议在胸痛患者来诊10min内进行。
3.影像学检查
如X线、CT，主要用于鉴别肺部疾病（如气胸）、胸骨肋骨骨折、肺栓塞、主动脉瘤及夹层动脉瘤等。
图片来源于网络，侵删
4.超声
用于鉴别心肌梗死、主动脉夹层以及膈下疾病（如膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死和肝癌破裂等）。
图片来源于网络，侵删
胸痛的处理原则
1.首先通过心率、血压、呼吸来判断胸痛患者生命体征是否稳定，不稳定的患者应立即开始稳定生命体征的治疗，如补液、升压及开放气道等。
2.对于生命体征稳定的患者，立即进行心电图、心肌酶谱、血常规、电解质、凝血功能及血气分析等检查，并结合症状体征进行鉴别，快速识别危重患者。
3.确定危重病因后，立即开始针对性的治疗，如急性心肌梗死患者，应立即行冠脉造影检查，开通血管，并启动药物治疗（阿司匹林、他汀及麝香保心丸等）。
参考文献
1.张文武.急诊内科学(第4版).北京:人民卫生出版社.年.
2.中华医学会急诊医学分会.急性胸痛急诊诊疗专家共识[J].中华急诊医学杂志,(04):-.
傅国胜教授
基础信息
留德医学博士、教授、主任医师、博士研究生导师、浙江大学“求是”特聘医师、FACC、FESC、FSCAI、FAPCIS。
现任
浙医院心内科主任
浙江大学心血管研究所副所长
中华医学会心血管病学会委员会
中国医师协会心血管内科医师分会常务委员
冠心病介入专业委员会副主任委员
浙江省医学会心血管分会候任主任委员
心电生理与起搏分会副主任委员
青年委员会主任委员
浙江省卒中学会副会长
心血管病学分会主任委员
卫生部冠脉介入培训中心和心律失常介入治疗中心（医院）主任兼培训导师
浙江省医学重点学科心血管再生医学创新学科带头人
浙江省中医药心血管重点实验室主任
先后获得
全国卫生系统先进个人
浙江省十大“微感动”人物
浙江大学好医生等荣誉
主持国家自然基金面上项目2项，省重点研发专项1项、省重大疾病专项1项，省部共建项目1项，参与多项国家自然基金重点项目、项目等科研项目，在心血管再生医学、糖尿病心肌病变发表机制，特别是心血管介入器械研发等方面做了大量的研究工作。主持研发国内第一代生物可降解药物支架（NeovasTM），目前作为该支架的FIM和第一个RCT研究、注册单组研究的CO-PI，已经取得可喜结果，有望获得SFDA批准上市。发表SCI论文44篇，以第一完成人获年度浙江省科技进步一等奖1项，年度浙江省科技进步奖二等奖1项。主/副主编学术专著5部。
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