溶栓治疗是心肌梗死具有里程碑意义的治疗方法。在上世纪60年代以前，急性心肌梗死的救治主要是卧床休息和对症治疗；60年代后冠心病监护单位（CCU）的建立，使急性心肌梗死的死亡率由30%降至15%，直到80年代中期使用溶栓治疗之前，死亡率维持在13%～15%之间。溶栓治疗与阿司匹林的结合应用，使急性心肌梗死患者的死亡率降至8%以下。
在急诊PCI还没有广泛开展的年代，在恰当的患者中规范使用溶栓治疗是开通血管的重要治疗措施。年，胡大一老师率先在全医院心脏中心，融心内外科及相关检查实验室为一体，中心模式给患者带来了方便就医、统一管理、减少医疗费用等诸多好处。
年11月，胡大一老师结合我国急性心肌梗死溶栓治疗的现状，牵头组织了全国最大系列溶栓治疗急性心肌梗死多中心临床试验，提出了“时间就是心肌，时间就是生命”的口号。他利用周末的休息时间，到处宣讲传授溶栓知识，一时间在全国掀起了溶栓热，与国际上提倡的溶栓策略一拍即合。
年，胡大一老师率先在全国建立了急性心肌梗死绿色通道和胸痛中心，强调“时间就是心肌，时间就是生命”，呼吁“医院”，为急性心肌梗死患者提供一条龙服务，使患者在第一时间内得到了有效的救治,填补了我国这一领域的空白。
到年4月，全国共有家医院参加了协作试验，溶栓治疗例患者，血管再灌注率达到73.5％，90分钟冠状动脉造影血管开通率72.6%，达国际水平，其结果为制定我国急性心肌梗死溶栓治疗方案提供了可靠的临床依据。
二、溶栓治疗的困惑与发展灯火阑珊处的精彩在溶栓治疗的发展历程中，包括在溶栓药物的选择和溶栓治疗的适应证方面，国内的临床研究和实践都经历了很多曲折的过程。随着对血栓形成的病理生理学以及溶栓药物机制的深入理解，我们逐渐认识到了对早期对溶栓治疗的很多误解，并在临床中纠正了治疗行为。
近年来，急诊介入治疗广泛开展，溶栓治疗的使用越来越少，尤其是医院。但问题在于，并非适合溶栓的患者在减少；急诊PCI也还远远没有达到指南中规定的最佳再灌注时间窗；存在的普遍现象是盲目等待PCI，甚至不惜长距离的转运，反而延误了挽救心肌的最佳时间。
不稳定性心绞痛是否应该溶栓？
尽管急性心肌梗死的溶栓治疗取得了巨大的成功，然而有关不稳定性心绞痛或者非Q波心肌梗死溶栓治疗的所有尝试几乎都是失败的。溶栓疗法只在血管有明显血栓者造影显示有改善,另一些患者溶栓后冠状动脉阻塞反而加重；即使某些患者溶栓后血管造影有所改善,但是临床终点没有任何获益。
国内进行的类似研究与国外研究相似，国内组织的尿激酶溶栓治疗不稳定性心绞痛的试验结果也显示,一次较大剂量(平均万单位,小于万单位)的尿激酶溶栓增加不稳定性心绞痛患者心血管事件的发生率。可是，医院都在应用不同剂量的尿激酶治疗不稳定心绞痛的患者。
随着对不稳定心绞痛血栓形成的病理生理机制的理解，我们认识到不稳定性心绞痛患者的血栓多较陈旧,或者新旧混合，溶栓难以发挥作用。溶栓剂激活血小板,并因溶解为数不多的纤维蛋白,血管创面重新暴露,与创面结合的大量凝血酶和血小板暴露或释放出来,使得不稳定的斑块变得更不稳定,而且还有导致斑块内出血的可能性。因此，无论是从理论上还是临床实践中都不支持不稳定心绞痛患者进行溶栓治疗。
溶栓药物的选择。
曾经在20世纪80年代，出现过一阵蝮蛇抗栓酶溶栓治疗的热潮，国内陆续报道了蝮蛇抗栓酶溶解血栓的体内和体外研究。实际上，蝮蛇抗栓酶主要是由类凝血酶所组成，仅仅具有一定的降低血浆中纤维蛋白原的作用，没有溶解纤维蛋白的作用，而血栓中含有的是不溶性纤维蛋白,因此它也就没有溶解血栓的作用。此外，这类药物没有经过设计良好的大规模临床研究的证实。
目前国内最常用的溶栓药物为尿激酶(UK),其次是链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。溶栓药根据其作用机制严格讲应称为纤溶酶原激活剂。在AMI发生时,血栓形成的起动环节是血小板激活聚集,凝血酶激活,而最终导致梗死相关血管完全闭塞的是产生不溶于水的纤维蛋白。而90%以上ST段抬高的心肌梗死存在梗死相关血管的完全闭塞,因此开通梗死相关血管的关键是溶解纤维蛋白。
在国外，UK之所以未在大规模临床试验中选用,是由于欧洲没有一个厂家可生产出足够量UK供欧洲使用,而美国生产的UK价格高于tPA，并且在伦理上，美国人不愿接受尿中提取的药品。国内因为生产尿激酶的资源丰富，相比较价格也便宜，所以一直是应用最广泛的溶栓药物，尤其是对经济较为落后的地区。
就地溶栓，还是转诊作PCI？
随着PCI技术的成熟和急诊PCI的广泛开展，越来越多的地区建立了心肌梗死患者的转诊网络，很多没有条件进行急诊PCI的医院往往选择将心肌梗死患者尽医院治疗。
然而，转诊必然带来血运重建的延迟，对所有的患者都不分青红皂白，一律转诊到PCI医院造成很多患者延误了挽救心肌的时机。合理的策略应该是对于早期就诊，尤其是3小时内，年龄较轻，心肌梗死面积较大，例如广泛前壁心肌梗死的患者，如果没有溶栓的禁忌证，医院尽快溶栓，再择期进行PCI；而对于就诊较晚，年龄较大，梗死面积小，如下壁心肌梗死的患者，可以选择转诊PCI。
另外，假若有急诊PCI医院没有配备24医院待命的PCI团队，也难保证D2B时间达到指南的要求，此时仍然可以选择先溶栓然后PCI的策略。
病例：
患者男性，50岁，工人。以“心前区剧烈胸痛2小时”入院。既往健康，否认高血压、血脂异常和糖尿病病史，没有冠心病早发家族史，吸烟每天20-30支。入院后心电图显示V1-V5导联ST段抬高，T波高尖，未见Q波形成。当时患者一般状态良好，血压：/80mmHg,心率80次/分，心肺无异常。医院没有急诊PCI的条件，转诊需要至少3小时。对于这样的患者应该如何选择治疗？医院立即溶栓后再转诊还是立即转诊？
分析：
对于治疗决策的选择，常见的模式是医生向患者交代可能的治疗策略，表面上最终的决定权似乎在于患者或患者家属。但实际上绝大多数患者或家属的决定受医生的主观倾向性影响。
（1）这例患者年轻，全身状态好，是前壁心肌梗死，就诊时间早，患者也不存在溶栓的禁忌证，在3小时内就诊的心肌梗死患者溶栓与PCI的疗效相当。
（2）该患者在症状出现2医院，如果给予溶栓治疗，从症状到再灌注的时间应该不超过3小时；而转运PCI医院，从症状到再灌注时间将超过5个小时以上。因此，该患者最合理的治医院溶栓，而不是一味的等待转运。
急性心肌梗死患者在经过溶栓治疗后，是否应该做PCI，以及何时进导管室？
原则上，溶栓治疗开通罪犯血管的成功率最多只能达到70%。对于所有溶栓判断没有成功的患者应该进行补救性PCI，可以最大程度的挽救尚存活的心肌。对于这些患者，只要判断溶栓失败应该立即进行冠状动脉造影并开通罪犯血管。对于溶栓成功的患者，是否一定要进行PCI曾经有争议。近年进行的研究发现，对所有溶栓后的患者常规进行血管造影的评价并据此进行恰当的血运重建治疗，优于只针对溶栓失败的患者采用补救性PCI的策略。
那么，何时进行血管造影呢？国际上一些研究发现，溶栓后立即进行PCI，也称为易化PCI，与直接PCI比较，死亡率较高。我们在进行TNK溶栓的国内注册研究过程中，也发现相当一部分在溶栓后立即进行PCI的心肌梗死患者，死亡率较高，发生严重出血的风险也较高。因此，对于溶栓后的患者可在24小时内进行造影，但不宜过早。该患者可以在溶栓后转诊，并在转诊的第二天进行血管造影。
老年人心肌梗死溶栓治疗并非绝对禁忌
老年人在生理、病理、疾病认知和社会地位等方面迥异于年轻患者,造成老年STEMI患者在诊疗上的特殊性,从而影响再灌注治疗的效果,主要表现在以下几个方面。
1.心脏病理生理改变明显:老年人心脏在解剖及功能上逐渐发生退变,心肌收缩力减弱,室壁顺应性下降,心排血量减少。在发生STEMI之前,老年冠心病患者多有较长心绞痛病史、心肌缺血范围广、多支病变居多,且常有陈旧性心肌梗死(OMI)病史,故心肌收缩储备力差,合并缺血性心肌病者多,一旦发生梗死则易出现急性肺水肿、心源性休克等严重血流动力学障碍。
2.合并症多:老年患者常常合并糖尿病、肾功能不全、呼吸功能不全等非心脏性全身疾病及其他心血管系统疾病(如高血压心脏病、心律失常、卒中等),对预后可产生不利影响。
3.延迟就诊就治:主要由两方面的原因造成,（1）老年STEMI发病时症状多不典型,如无典型胸痛症状、心电图表现不明确等；（2）老年人对STEMI的认识性差，缺乏行动和自救能力、社会