第二十七届长城国际心脏病学会议于10月13-16日在国家会议中心隆重召开，在14号的“急性冠脉综合征最新证据、理念及诊疗策略”环节，医院傅向华教授向大家介绍了急性ST段抬高心肌梗死临床实践与思考相关内容。
STEMI（ST段抬高心肌梗死）是凝血酶激活纤维蛋白网络大量红细胞导致红血栓不断发展的过程。冠脉易损斑块的破裂是STEMI的启动因素，而凝血酶激活红血栓不断发展使血管闭塞血栓负荷更重、更长、更粘。从病生理、临床、药理上认识STEMI治疗，分为两个方面，阻断STEMI红血栓生成延展，普通肝素即刻阻断红血栓不再扩大。使已形成的血栓溶解，恢复心肌灌注，靠纤溶酶原激活剂断开纤维蛋白（Pro-UK、rtPA等）。
肝素是STEMI救治中的主体治疗，应该贯穿STEMI始终，决定着STEMI的预后与转归。凝血酶在血栓形成过程总起到了核心作用，而肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，防止血栓的进一步增大。无论是溶栓还是抗凝治疗都是STEMI的初始治疗，即刻肝素化是AMI救治重要的第一步。无论是进行溶栓或直接PCI治疗，各国指南对肝素在STEMI患者中的应用都是Ⅰ类推荐。
肝素的抗凝机制
LIMITS研究：
STEMI患者溶栓前予以普通肝素，可以增加血管再通率，且不增加患者出血风险。
研究入组例发病6小时内的STEMI患者，随机分组后56例患者在溶栓治疗前予以Ude普通肝素，62例患者予以安慰剂，两组患者溶栓均应用沙芦普酶，溶栓后6-12h行CAG,记录IRATIMI分级的情况、院内出血事件及死亡的发生率。结果发现，溶栓前接受普通肝素患者血管再通率明显升高，院内死亡率降低，且出血事件无显著差异。
溶栓前肝素治疗可提高AMI早期冠状动脉再通率，减少再闭塞，缩小梗死面积。STEMI患者早期应用普通肝素，记录FMC-H（heparin）时间，评估患者获益与远期不良事件。我国STEMI救治过程中存在重大误区，普通肝素应用比例严重不足。CAMI研究是目前国内最大规模的急性心肌梗死注册研究，医院牵头，全国共有家医院参加；上述数据是对年1月1日-年3月31日在发病7天之内就诊的例AMI患者的分析结果，其中低分子肝素占92.7%，普通肝素占6.8%。
HEAP研究：
STEMI直接PCI患者早期接受大剂量UFH，可以增加血管再通率，且治疗越早，获益越大。
将例发病6小时内的患者随机分为两组：UFH和对照组，UFH组接受U/kg的大剂量肝素静推，随后行CAG/PCI，结果显示，接受早期肝素化的患者CAG术中IRA再通比例高，达到TIMI2-3级血流的患者比例增加。
HEAT-PPCI研究：
直接PCI术中应用普通肝素，可降低患者不良事件的发生率且不增加出血风险。
研究最终入组例患者接受研究，其中例接受普通肝素（70U/kg），例患者接受比伐卢定（0.75mg/kg静推，1.75mg/kg.h泵入），随访28天，主要终点事件包括全因死亡、脑血意外、再梗塞、靶血管重建等。主要安全终点包括大出血事件。随访28天后发现，应用UFH的患者MACES发生率（5.7%）明显低于比伐卢定组（8.7%），且两组出血事件比较无显著差异。
关于肝素VS.比伐卢定的meta分析：
该meta分析共纳入了22个RCT，例STEMI患者，接受UFH的患者占47.1%，接受比伐卢定组的患者占52.9%。结论为：比伐卢定降低了STEMI患者的主要出血并发症，但其并未降低死亡率，同时增加了30天内支架内血栓的发生率。FDA药品标签也进行了更新，新标签中的加入内容为：接受直接经皮冠状动脉介入治疗PCI的STEMI患者，应用比伐卢定较肝素可增加急性（＜4小时）支架内血栓形成风险（1.2%vs0.2%）。PCI后，应用比伐卢定的患者应密切监测24小时，警惕发生缺血事件。
STEMI早期溶栓治疗的规范化应用
溶栓具有早、快、易、廉、好的优势，能够第一地点、第一时间、第一速度以及第一效果，提高再灌注成功率。STEMI溶栓系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗。
早：任何地点、任何时间
快：无时间延迟
易：所有医生
廉：价格低廉
好：早期＜3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似
近10年急诊PCI小幅度增加，但静脉溶栓比例大幅度减少，整体再灌注治疗比例降低。STEMI病理生理过程决定其治疗有时间迫切性和有效性。同时，救治是一个综合诊断治疗系统工程，要达到STEMI救治的效果，需要一个系统综合治疗工程。AMI溶栓系统包括STEMI一般基础治疗，即刻肝素化、抗凝治疗、抗血小板等重要支撑治疗。溶栓/PCI前、中、后心电稳定，再灌注前、中、后微循环保护。溶栓/PCI后继续有效安全抗凝抗栓，微循环保护及并发症防治等。基于我国国情及STEMI救治现状，早期溶栓结合转运PCI是最符合我国基本国情、医院首选的STEMI救治策略。
来源：医心网
编辑:Nana
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