“临床试验利用标准化的临床终点定义，使得不同的临床试验结果同质可比，可以汇总分析。学术研究联盟（ARC)制定的心血管试验标准化数据收集计划为临床事件终点委员会提供指导，包括用于报告和裁决死亡、心肌梗死、中风、血运重建、支架内血栓形成和出血的标准、精简的数据结构模板。”
01
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心肌梗死定义的演变
心肌梗死有多个定义，在心血管终点事件判断中最为最复杂。
40年前，心肌梗死被定义为典型或非典型胸痛病史、明确的心电图改变和特异性的血清酶学改变。
年，全球心肌梗死定义引入了6种可能的心肌梗死类型，围术期心肌梗死与自发性心肌梗死的诊断标准是不同的。其他类别还包括因供需失衡引起的心肌梗死、与心源性猝死相关的心肌梗死、与支架内血栓形成相关的心肌梗死。
年8月25日，ESC年会上发布了第四版心肌梗死全球定义，并同期发表在《欧洲心脏杂志》。这些分类在第四版全球心肌梗死定义中仍然保留，现在还增加了第七个分类，与再狭窄相关的心肌梗死。
02
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心肌梗死分型
第四版全球心肌梗死定义根据病因将心肌梗死分为5型：
1型，冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀引起的心肌梗死
2型，心肌供养和需氧之间失平衡所致的心肌梗死
3型，与心源性死亡相关的心肌梗死
4a型，PCI相关的心肌梗死
4b型，与支架内血栓相关的心肌梗死
4c型，与再狭窄相关的心肌梗死
5型，与CABG相关的心肌梗死
尽管全球心肌梗死定义没有把2~5型心肌梗死定义为自发性心肌梗死，但ARC-2认为所有与手术无关的心肌梗死（1型、2型、3型、4b和4c型心肌梗死）都是“自发性”的。为此，在总结报告中，除了报告心肌梗死总的发生率，还需要注明不同类别心肌梗死的数据。
这篇文章中的自发性心肌梗死定义为：急性心肌损伤（cTn增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限），同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：
急性心肌缺血症状；
新的缺血性心电图改变；
新发生病理性Q波；
新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；
冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。
如果只有cTn升高，没有心肌缺血的临床证据，定义为心肌损伤。
03
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自发性与围术期心肌梗死
如果不使用一致的规则，手术相关与非手术相关的心梗事件区分可能会很困难。
我们举1个典型的例子，一名因稳定性心绞痛行择期PCI的患者，术前基线生物标志物测量正常。术中发生了血流受限的并发症(例如，一个大的侧支闭塞)，术后48小时内生物标志物升高超过了围术期心肌梗死(PMI)诊断阈值，则该不良事件将被确认为PMI。
临床事件委员会(CEC)采用“48小时”作为PMI事件的窗口期，但有时48小时内发生的事件并不能达到PMI判断标准。
例如另一个病例，也是稳定性心绞痛行择期PCI的患者，术中无并发症，术后生物标志物正常，但术后30小时突发急性胸痛并伴有心电图ST段改变，随后患者送入导管室接受冠脉造影，发现支架内血栓形成。6个小时后，cTn的峰值达到正常值上限(URL)的10倍。如果严格按照“48小时”规则，并且我们遵循SCAI定义，则该事件将不符合PMI的条件，也不符合与支架内血栓相关的心肌梗死的条件。事件会被裁决为支架内血栓但不是心肌梗死。虽然患者发生了临床意义的支架内血栓相关的心肌梗死(4b型心肌梗死)，但遵循定义和保持方案一致性，该不良事件不是一个PMI(生物标记物检测值不符合PMI诊断阈值)或一个支架内血栓相关的心肌梗死(术后48h内发生)。
实际工作中，我们可以如SCAI所建议的选择使用其他定义，例如使用SCAI或ARC-2定义来判定在48小时内发生的所有潜在的心肌梗死，对超过48小时后发生的心肌梗死使用全球定义。术后48小时内发生的急性或亚急性血栓事件，如果有心肌梗死诊断依据，可以诊断心梗但不能作为PMI。
重要的是，应该在CEC工作章程和统计分析计划中规定事件判断的标准和明确定义。
04
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围术期心肌梗死事件收集
根据实验室数据而不仅仅是研究者报告来收集潜在的事件，称为“triggeredevents”潜在事件数据收集，在确定PMI的事件率方面起着重要的作用。
由于心肌梗死有多个定义，实验室数据触发事件报告必须基于心肌梗死定义采用的生物标志物升高的最低阈值，否则无法获得准确的PMI发生率。同样重要的是，术后生物标志物检测的频率，因为多次规律的检测(包括无症状患者，无明显的术中事件患者)更有可能检测到心肌坏死。一般来说，我们建议在术后8±2小时和16±2小时(或在出院时)进行两次常规的生物标志物检查，以最大限度地提高敏感性。如果任何一次检测值高于正常值，应该每8到12小时复测，直到该值下降为止。使用高灵敏度cTn可以缩短这些时间范围。生物标志物采集过程缺乏标准化是导致研究中PMI收集不准确的主要原因。
04
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围术期心肌梗死定义
PMI诊断标准多次修订。年，全球心梗定义(UDMI)建议cTn作为PMI诊断（PCI相关PMI3倍URL，CABG相关PMI5倍URL)的首选生物标记。但ARC认为cTn诊断阈值过低，而CK-MB可能是一个更可靠的生物标志物，因此他们推荐CK-MB作为PMI的首选生物标记，CK-MB与cTn的换算比例为1:1。年，第三版UDMI仍然是基于cTn，但提高了阈值，PCI相关PMI为5倍URL,CABG相关PMI为10倍URL。并且规定单纯生物标志物的升高尚不能诊断PMI事件，并且伴有至少1项心肌缺血或坏死的客观依据。
年，SCAI在回顾了以CK-MB作为首选生物标志物的临床研究的基础上，提出了“临床相关心肌梗死”的新定义。SCAI对PMI的定义是基线肌酸激酶同工酶（CK-MB）正常的患者，术后48小时内CK-MB上升10倍。如果CK-MB峰值5倍并伴有2个以上相邻导联出现新的病理性Q波或新的持续性完全性左束支传导阻滞（LBBB）也被认为是PMI。术前生物标志物阳性的ACS患者，SCAI建议除了满足生物标志物上升标准，同时心电图有新的持续性ST段抬高或压低，以及心肌梗死临床表现，例如新发或加重心衰或持续低血压。同时，SCAI强调如果心肌梗死临床症状不能被手术相关并发症解释，也不能诊断PMI。如果没有CK-MB检查，可以用cTn值替代。基于EVENT注册研究和心脏磁共振研究的数据，cTn和CK-MB之间的心肌梗死面积等效性对应比例是7:1。
ARC-2采用了这一标准，CK-MB峰值5倍(或cTn上升＞35倍)并满足心肌梗死辅助诊断标准。如果CK-MB上升10倍(或cTn上升＞70倍)但不满足心肌梗死辅助诊断标准，应该定义为“有意义的围术期心肌损伤”而不是PMI。
第4版UDMI的PMI诊断标准：术前肌钙蛋白(cTn)值正常，术后48小时内cTn上升＞5倍。术前cTn升高且稳定(20%变异)或下降的患者，术后48小时内cTn上升必须满足5倍，且较基线值变化幅度20%，同时必须至少满足以下之一：
新的缺血性心电图改变；
新的病理性Ｑ波形成；
影像学证据显示有心肌活性丧失或局部室壁运动异常；
血管造影结果与冠状动脉分布等情况相一致。
在第4版UDMI中，只有在术前cTn值正常，或术前cTn升高且稳定或下降的情况下，才能根据术后cTn值异常诊断PMI。因此，如果没有记录到生物标志物下降，或者只有一次基线cTn升高的ACS患者，就不能诊断PMI。然而，SCAI定义表明可以在有以下证据的情况下判定PMI：新出现的ST段抬高或压低，以及心肌梗死的临床相关表现，例如新发的心力衰竭或心力衰竭恶化、持续低血压等。在实践过程中，这一定义在判决过程中存在挑战，因为心梗患者可能会由于病情进展出现新的心电图变化和心力衰竭，而不是由于手术并发症导致。因此，除非明确的证据表明临床症状与手术并发症有关，否则即使符合所有其他标准，也不能认为发生了PMI。CEC判定PMI的流程应记录在CEC章程或裁定指南中，包括要使用的源文件，如电子病例报告表、实验室报告、手术报告、血管造影和心电图。如果裁决PMI所需的数据文件缺失时，应该加以描述。
05
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围术期心肌梗死判定的挑战
PMI判定的挑战可分为与裁决有关的挑战和与定义标准有关的挑战。
与裁决有关的挑战
并非所有中心都会报告正常值范围，使用的检测方法可能不同。大型国际多中心临床试验，接受当地中心的报告，而不是采用生物标志物核心实验室。
不同中心对病例报告表中生物标志物报告的依从性不同。
通常只有1次术前检查，因此无法判断生物标志物是稳定的、上升的还是下降的。
第4版心肌梗死全球统一定义除了生物标志物以外，还有其他附加条件。
与裁决有关的应对
研究中心在报告生物标志物检测值的同时，需要提供正常值范围
收集全部的生物标志物检测结果
如果只有1个基线值，可以和术后即刻做对比，来判断稳定、上升、或下降
仅有生物标志物尚不足以确诊PMI，此时我们还需要收集术后心电图，并由心电图核心实验室进行判读
为了实现终点事件定义标准化，需要进一步的研究来确定：
事件风险增加的cTn界值
CK-MB与cTn的对应关系
与新发Q波相关的CK-MB和cTn界值
心肌梗死相关的造影并发症与手术相关并发症的鉴别
区分用于临床实践和临床研究的PMI定义标准，前者将有助于预测患者的预后(或用于医疗质量改善措施)，后者可以帮助更好的描述手术或器械相关的风险。例如，支架丝越厚，侧支闭塞的风险越大，生物标志物释放但没有达到PMI诊断标准。
06
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心肌梗死裁定的指导
心肌梗死全球统一定义的标准已被广泛接受(除了PMI尚有争议)，应该在所有临床试验中实施。本文讨论了三种公认的PMI定义(UDMI、SCAI和ARC-2)，理想情况下，应该对符合PMI定义的所有事件进行判定。在临床试验方案和CEC章程中预先指定三种定义中的一个为主要的PMI定义。如果需要报告3种定义的PMI发生率，那么“潜在事件的收集”也应该包括处理所有3个定义的采集流程。在开始裁定前，应明确PMI与未发生在围手术期内的心肌梗死(自发性心肌梗死)的时间窗，本文推荐48小时为时间窗的标准。
心肌梗死数据表心肌梗死符合标准定义?(单选)
o是
o否,请说明:____________________
o心肌生物标志物升高符合诊断标准?
§是,请描述y:_________________________
用于诊断的心肌生物标志物类型:(单选)
oTroponin
o峰值:
o正常值上限/正常值范围:
oCK-MB
o峰值:
o正常值上限/正常值范围:
§无升高
§未检查
心肌梗死是否发生在报告日期?
o是
o否,请报告正确日期:__-__-____
[心肌梗死全球统一定义]
是否发生符合心肌梗死全球统一定义的心梗?(单选)
o是,请选择合适类型
oType1:自发性心肌梗死
oType2:心肌供养和需氧之间失平衡所致的心梗
oType3:心肌梗死导致的死亡，但没有心肌生物标志物检查
oType4b:与确定的支架内血栓相关的心梗
oType4c:与再狭窄相关的心梗
o否
用于诊断的心肌生物标志物类型:(单选)
oTroponin
o峰值:
o正常值上限/正常值范围:
oCK-MB
o峰值:
o正常值上限/正常值范围:
o未检查
[ARC-2定义的心肌梗死]
是否发生符合ARC-2定义的围术期心肌梗死?(单选)
o是
o否
用于诊断的心肌生物标志物类型:(单选)
oTroponin
o峰值:
o正常值上限/正常值范围:
oCK-MB
o峰值:
o正常值上限/正常值范围:
o未检查
[SCAI定义的心肌梗死]
是否发生符合SCAI定义的围术期心肌梗死?(单选)
o是
o否
用于诊断的心肌生物标志物类型:(单选)
oTroponin
o峰值:
o正常值上限/正常值范围:
o高敏肌钙蛋白:
§是
§否
oCK-MB
o峰值:
o正常值上限/正常值范围:
o未检查
[所有心肌梗死定义的问答]
如果是围术期心肌梗死,请选择手术类型:(单选)
o本次手术
o分次手术
o再次PCI
oCABG
o不适用
心肌梗死类型:(单选)
oQ波心梗
o非Q波心梗
心肌梗死分型依据:(单选)
o心电图
o心电图,但无法判断Q波或非Q波心梗(例如左束支传导阻滞,起搏心律)。分类基于临床判断
o没有心电图,分类单纯依据临床判断
心肌梗死定位:(单选)
o靶血管供血区域
o非靶血管供血区域
o不清楚
ST段分型:单选)
oSTEMI
oNSTEMI
o不清楚(左束支传导阻滞,起搏心律,无法辨认)
o无心电图
根据临床判断，此心肌梗死是否与冠状动脉支架内血栓形成有关?(单选)
o是
o否
请注明本次事件源文件的质量:
o所有的原始文件均已备妥
o所有的原始文件都有，但不完整
o有，但原始文件不全
o没有相关原始文件
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