病例简介
一般资料
患者男性，66岁。因反复胸闷、胸痛10天入院。
10天前患者开始在活动后出现胸闷、胸痛，并向左肩背放射，最长一次发作时间30min，医院完善心电图、心彩超、心肌损伤标志物等检查（具体报告未见），诊断为“急性心肌梗死”，予以药物对症治疗，未溶栓、介入。
此后患者心绞痛反复发作，持续数分钟至数十分钟不等，休息或含服硝酸甘油可缓解。现为进一步治疗，到我院就诊。
易患因素：否认“高血压”、“糖尿病”病史，无烟酒不良嗜好。
入院查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心界饱满，心率84bpm，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
辅助检查
入院时心电图如下。
血清肌钙蛋白Ⅰ为1.ng/ml。
入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性非ST-T抬高型心肌梗死。
分析和处理治疗方案
继续阿司匹林肠溶片、氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀钙调脂，美托洛尔降低心肌氧耗，低分子肝素钠抗凝等治疗。行CAG明确冠脉病变情况，决定下一步治疗方案。
造影结果见：术中见患者前降支中段最重75%节段偏心性狭窄，回旋支中段瘤样扩张，最重可见95%节段偏心性狭窄，可见大量附壁血栓，远端血流TIMI2级，左室造影可见收缩功能降低，下壁室壁运动不协调。与患者沟通后，定购肾动脉支架，择期介入治疗。
介入过程：一周后，行介入治疗，前降支植入2.75×15mm支架顺利，再行处理回旋支，予Sprinter3.5×15mm，12atm×10s预扩张病变处，予Ivatec（BMS）5.0×15mm支架植入，植入后复查造影，回旋支支架内急性血栓形成伴No-Flow。立即予替罗非班泵入,并予血栓抽吸导管反复抽吸8次，立即后扩张，复查造影，远端血流TIMI2级。
抽吸出的血栓
就在此时，有创动脉压力监测提示主动脉压力进行性下降，波动在75/55mmHg左右，心率次/分，患者出现意识丧失、呼之不应、全身冷汗，立即予以多巴胺静推、持续泵入维持血压。并立即联系床旁超声，提示大量心包积液（剑下15mm，左室侧壁4mm）。
停用替罗非班，行心包穿刺置管，首次引流出暗红色不凝液体ml。此后患者血压在多巴胺维持下+/80+mmHg，意识恢复。
半小时后复查超声，仍提示大量心包积液（剑下14mm，左室侧壁14mm），再次引流出鲜红色可凝液体ml，造影证实导管位于心包腔内。
考虑：陈旧性心包积液合并急性心包填塞。
立即复查造影寻找出血点，未发现冠脉破裂出血。
患者意识清楚，在多巴胺维持下，血压稳定在+/80+mmHg左右，心率+次/分。反复行心脏彩超，仍提示大量心包积液，但积液量未见进行性增加（剑下13mm，左室侧壁10mm）。
故予保留心包引流管，病人返回病房，生命体征逐渐平稳，缓慢引流心包积液，停用血管活性药物，半月后出院。出院后，继续双抗等治疗方案。
随访情况
门诊随访2年，患者未发生胸痛，多次行心脏彩超未见心包积液，患者拒绝行冠脉造影。
心得体会患者从发病到出院，用了足足1个月的时间，虽经治疗后，2年随访效果尚满意，但回顾整个治疗过程，有许多地方值得反思和总结经验教训。
充分完善术前准备
接收介入治疗的患者，对其心脏结构和功能的评估非常重要，心脏彩超应该在术前完善。本例介入诊疗进行得过于仓促，甚至在等待二次介入治疗的过程中亦未进一步完善术前检查。
重视临床基本功，注意观察细节
在查房过程中，做好问诊和查体非常重要，虽然入院时患者生命体征平稳，心率不快，压差不小，但入院查体时也有不少信息提示心包积液可能，比如心浊音界和心音听诊的异常。
除此之外，在第一次造影时，也提示了心包积液存在：心影边缘明显超出了位于心外膜的冠状动脉血管。因为心包积液的有无，可以决定对这个病例的下一步处理，进而产生不同的临床结果。
对心包积液原因和术中病情变化关联的思考
在术中，患者出现意识丧失、血压降低后，考虑外周支架植入导致了血管受损，进而产生了心包积液，于是按照心包填塞进行了处置，首次引流出不凝暗红色液体后，又发生了心包填塞，并引流出了红色可凝固液体，复查造影却未发现出血点。
术后回顾病例证实，患者术前即存在心包积液，结合心肌梗死的病情，考虑心脏破裂所致可能性大。而术中患者发生无复流，因为缺血造成了血压降低、进而意识丧失等，结果歪打正着，发现了心包积液。
随着对无复流的处理和多巴胺的应用，心脏收缩力增加，穿刺引流后，心包腔压力降低，一来一去，心脏再次发生破裂（微小破裂），进而出血再次填塞心包。
而最终心包积液不再增加，原因可能是破口被血栓封闭，再次积液后心包腔压力增加也一定程度限制了继续出血。
对瘤样扩张和血栓的处理
在冠状动脉里植入外周支架，本来没有临床证据支持，只是理论可行，尤其是在本例瘤样扩张伴随严重血栓的情况下，植入后最终导致了无复流和后续一系列问题。
从技术层面而言，支架植入前，预先使用血栓抽吸导管，或提前应用替罗非班，充分改善患者术前基础状态，甚至血管开通后，延迟植入支架也未尝不可，这都有可能会降低血栓形成的几率；从手术策略方面来讲，回旋支病变预扩张后，残余狭窄并不严重，远端血流TIMI3级。
因为对血栓本身而言，关键在于抗血小板治疗，而在血流恢复的情况下，流动的血液本身就是“最好的溶栓剂”，所以PTCA后就此收手，未尝不是一个明智的选择。
作者：成医院心血管二科聂谦中国医学论坛报原创内容
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专栏撰稿团队介绍成医院心血管内科成医院心血管内科系国家新药临床试验中心（心血管基地），四川省中医药管理局重点专科，成都中医药大学重点学科。现由专科门诊、普通病房、监护病房（CCU）、导管室组成。
科室采用中西医双重诊断方法诊断疾病，根据病情特点及轻重程度采用中医或中西医结合治疗方法治疗各种心血管疾病，如冠心病、高血压病、肺心病、心肌炎、心肌病、心律失常、心力衰竭、高脂血症等心血管疾病，治疗手段除内科常规药物治疗外同时开展了冠心病介入手术（包括冠脉造影和冠脉内支架植入）、射频消融术（阵发性室上速、房颤）、结构心脏病介入手术、永久起搏器（VVI、DDD、CRT）植入术等先进诊疗手段，为广大心血管病患者提供了先进的中医、西医、中西医结合治疗手段。
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