作者
*荣丽
单位
医院检验科
前言胸水常规想必大家都不陌生，有常规的理学检查，包括颜色、透明度、有无凝块等，还有细胞学检查，包括检查细胞的数量和种类。近日，笔者高倍镜下看胸水内细胞形态，发现疑似恶性细胞，于是涂片染色，发现了肿瘤细胞。
案例经过一天下午快下班时，收到一例胸水常规和脱落细胞学病理标本，低倍镜下扫视野观察时发现个别大细胞。
咦，这是什么细胞，个这么大？
转到40倍视野观察，发现界限不清成团细胞，难道是肿瘤细胞？
本着为患者负责的态度和一探究竟的好奇心，立即胸水离心取沉渣推片染色。
等待涂片干燥的时间里，查阅患者电子病历，70岁女性，患者胸部CT示左上肺占位性病变，纵隔内淋巴结肿大，左侧大量胸腔积液，主诉因胸闷气短伴纳差1月余，就诊。
患者肺占位性病变2年余，现胃镜检查示食管占位性病变。
铁蛋白：.02ng/ml（↑）
糖类抗原（CA）：.51U/ml（↑）
癌胚抗原（CEA）76.29ng/m（↑）
糖类抗原（CA）：.U/ml（↑）
细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）：12.35μg/L（↑）
神经元特异性烯醇化酶（NSE）:19.49μg/L（↑）
油镜下海岸线处多见恶性细胞，细胞多数融合成团，界限不清，胞体大，胞质丰富，胞核大，核仁明显，多可见分泌泡，胞质着色不均，边缘嗜碱性，可见双核及多核，核型多不规则，核染色深浅不一。
至此，已明确这是恶性肿瘤细胞，似腺癌胸水转移。联系临床医生并告知此发现后，心中的一块石头落了地，可以下班回家了。两天后外送的胸水脱落学病理也证实了这一结果。
总结分析人体胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔统称为浆膜腔，正常情况下，仅含少量液体（胸膜腔液20mL,腹膜腔液50mL,心包膜腔液10~30mL）起润滑作用。病理情况下，浆膜腔内有大量液体潴留形成积液。
根据积液产生的部位不同，可分为胸腔积液（胸水）、腹腔积液（腹水）、心包积液等。根据产生的原因及性质不同，分为漏出液和渗出液，漏出液为非炎性积液，渗出液为炎性积液。
浆膜腔积液是临床常见的体征，其病因比较复杂。腹膜腔积液主要病因有肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎等，占90%以上；胸膜腔积液主要病因为结核性胸膜炎和恶性肿瘤，且有向恶性肿瘤为主发展的趋势；心包膜腔积液主要病因为结核性、非特异性和肿瘤性，结核性仍占首位，但呈逐年减低的趋势，而肿瘤性则呈逐年上升趋势。
浆膜腔积液中98%以上的癌细胞是转移性的。积液中脱落的癌细胞较少或无癌细胞，只有当肿瘤穿破器官浆膜表面，直接暴露于浆膜腔时，积液内才会出现大量癌细胞。浆膜腔癌性积液中以腺癌细胞为多见，少数为鳞癌和未分化癌。
肿瘤性胸腔积液最常见于原发性肺癌，其次是乳腺癌及原发性恶性间皮瘤等。肿瘤性腹腔积液以胃癌、卵巢癌和大肠癌为多见；其次为胆管癌、胆囊癌和肝癌；肝转移癌、腹腔淋巴结恶性淋巴瘤及原发性恶性间皮瘤等较少见。肿瘤性心包积液主要由原发性中央型肺癌累及心包膜造成；而原发于心包的恶性间皮瘤极罕见。
浆膜腔积液常规检查对肿瘤细胞形态识别不可忽视，特别是对临床上原发肿瘤表现不明显，常被其他症状掩饰或在其它检查前尚未进行，对浆膜腔积液常规检查时查见肿瘤细胞为临床及时提供依据有重要意义。
浆膜腔积液中肿瘤细胞的分析是临床检验中较难掌握的一门技术，因进入浆膜积液中的细胞种类繁多，变化十分复杂。
由于肿瘤细胞具有异常过度恶性增殖的能力，故表现在细胞增大为主要特点，而核的增大更为重要，核形的异常，核染色质结构的异常，核仁的增大增多，均是判断肿瘤细胞的主要依据，而胞浆的变化只是作为辅助诊断。肿瘤细胞的核多数较正常细胞增大3~5倍，一般最大核与最小核直径之比大于2，此类细胞即高度怀疑为肿瘤细胞。
肿瘤细胞核形的变化千奇百怪，除了正常形态的圆形或椭圆形之外，另外可见胚胎样、单核细胞样、肾形、牙形、分叶状、花瓣状、结节状、锯齿状、笔架状等异常改变；有时核凹陷使细胞成为有规则的分叶状；也有双核套叠、多核相叠在一起；有些可见核膜增厚核轮廓不清、裸核等现象，通常核的异常改变是正常细胞与肿瘤细胞的主要鉴别要素。
概括起来，恶性肿瘤细胞可有“三大三千三深”的典型形态特点。三大指胞体大、胞核大、核仁大。三千指形态千姿百态、胞质千变万化、胞核千奇百怪。三深指胞质受色多为深蓝色、核染色质深和核仁染色深染。
虽然浆膜腔积液中肿瘤细胞的变化十分复杂多变，但只要结合细胞大小、形态、分布特点以及胞浆、胞核、核染色质、核仁等一般形态特点及其突出的、典型的细胞形态特征，必要时结合血清学肿瘤标志物、影响学、组织病理、细胞化学染色等作出综合分析，浆膜腔积液中转移性肿瘤细胞的识别并不难。
检验科对浆膜腔积液常规检查，仍以鉴别区分是漏出液，还是渗出液的模式为主，对细胞形态