年1月，美国心脏病学会（ACC）更新了心衰优化管理决策路径专家共识。本次更新基于近年来的证据基础，集中回答了10个关键问题。在下一版全面、成体系的心衰指南公布前，这份更新的专家共识，能为临床实践提供指导。
今天，小编继续带您速览共识要点。
10个关键问题：
1.如何开始、增加或转换治疗方法，以使用新的循证指南推荐的HFrEF治疗；2.如何对心衰患者进行最佳管理，包括使用可能改动指南推荐方案的多种药物以及强化临床评估（如影像学、生物标志物和充盈压）；3.何时将患者转诊至心衰专家；4.如何应对治疗协调方面的挑战；5.如何提高服药依从性；6.特定患者群体的需求：非裔美国人、老年人和体弱者；7.如何管理患者的费用、改善心衰药物治疗的可及性；8.如何应对心衰的复杂性；9.如何管理常见的共病；10.如何整合姑息治疗，过渡至临终关怀。严重二尖瓣反流及经导管二尖瓣修补术
严重慢性功能性二尖瓣反流的治疗存在较大争议。年，两项关于经导管二尖瓣修补术（TMVR）的大型研究得出了相反的结果：MITRA-FR研究未显示出经TMVR的获益，而COAPT研究则显示，对于已接受最大可耐受剂量GDMT治疗、合并3+-4+二尖瓣反流的症状性心衰患者，TMVR可减少心衰住院和死亡。产生这一差异的一大原因在于COAPT研究中的患者均接受了GDMT。因此应在GDMT基础上进行TMVR，以便最大化取得TMVR的获益。何时将患者转诊至心衰专家
当患者出现以下表现时，应考虑将患者转诊至心衰专家处进行进一步评价与管理。可以概括为I-NEED-HELP。I：IVinotropes静脉使用正性肌力药物N：NYHAIII/IV级或BNP持续升高E：End-organdysfunction脏器功能障碍E：射血分数（EF）35%D：Defibrillatorshocks除颤H：Hospitalization1住院超过1次E：Edemadespiteescalatingdiuretics即使增加利尿剂剂量，仍存在水肿L：lowbloodpressure,highheartrate血压低、心率快P：Prognosticmedication:progressiveintoleranceordown-titrationofGDMT如出现不耐受或需下调GDMT等影响预后的药物对于治疗后射血分数恢复的HFrEF患者，是否可停用GDMT是一个重要的临床问题。TRED-HF研究显示，近50%停用GDMT的患者在接下来的6个月内会出现心衰事件。因此，在无确定、可逆因素（如心动过速心肌病）存在的情况下，应在射血分数恢复的心衰患者中继续应用GDMT。何时应使用BNP检查
目前指南对BNP/NT-proBNP在心衰临床诊断、评价疾病严重性与判断预后中的应用做出了I类推荐。
最近，BNP/NT-proBNP还被用于评价患者对GDMT的治疗反应性。接受GDMT后BNP/NT-proBNP未下降的患者（即“无反应者”）预后较差，且左室重构更严重。
在GUIDE-HF研究显示，NT-proBNP降至pg/mL以下者左室逆重构程度更大，预后更好。
因此在治疗过程中监测BNP/NT-proBNP可监测风险，辅助决策、提供判断患者是否需要转诊至心衰专家的客观指标。
需要注意的时，沙库巴曲缬沙坦可提高BNP水平，由于抑制了脑啡肽酶，接受沙库巴曲缬沙坦治疗的患者BNP水平可有轻度升高，在长期治疗后亦不会迅速回归基线水平。而NT-proBNP则会出现持续下降。
因此在接受ARNI治疗的患者中应优选NT-proBNP作为监测指标。
何时应评估充盈压
尽管不推荐在心衰管理中常规进行肺动脉导管检查，侵入性血流动力学和充盈压评估仍对指定治疗决策具有指导意义。
对于接受充分利尿剂治疗后仍有难治性症状、加量利尿剂导致肾功能恶化、因心衰反复住院的患者，了解充盈压和血流动力学可指导重要的治疗决策转变。
CHAMPION研究显示，对于NYHAIII级的心衰患者，植入式肺动脉压监测装置者进行GDMT和利尿剂剂量调整次数更多，而心衰住院减少28%。提示对于反复心衰的高危患者，可以应用肺动脉压监测指导治疗决策。另外，本次的专家共识还阐述了如何进行共同管理、如何改进依从性、特殊患者群体的需求以及医疗成本、可及性方面的问题。
最后，共识指出，心衰管理是一个复杂的临床问题，在治疗稳定期慢性HFrEF患者时应