作为慢性心力衰竭（心衰）治疗的基石之一，β受体阻滞剂受到了国内外指南的推荐。研究表明，β受体阻滞剂可显著降低心衰患者猝死率，优于其他药物。然而，目前临床实践中，很多医生在使用β受体阻滞剂方面存在误区，因担心副作用而不敢用，即使敢用也常常不能达到目标剂量或最大耐受剂量，无法为患者带来充分获益。那么，临床中对于β受体阻滞剂的使用为何会存在这些误区，到底应该如何正确使用这种药物？近日，本刊邀请华中科技大学同医院廖玉华教授结合自己多年来的临床经验，对上述问题进行深入分析，为大家指点迷津。
——华中科技大学同医院廖玉华教授专访
一
β受体阻滞剂为何使用率低？
如何平衡剂量上调与风险的关系？
《国际循环》：目前有证据显示，亚洲国家心衰患者β受体阻滞剂使用率落后于欧美地区，尤其是靶剂量达标率严重不足，以中国为例，心衰患者总体β受体阻滞剂使用率在55%左右，左室射血分数≤40%的合适患者使用率约为72%，其中出院平均剂量比索洛尔为4.2mg/天。使用率不足主要有哪些阻碍因素？
廖玉华教授：临床试验显示，与安慰剂相比，3种β受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛）降低死亡风险都在34%左右。相比肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂，β受体阻滞剂降低死亡风险幅度更大。为何β受体阻滞剂在中国心衰治疗中的使用率偏低？这可能与三种情况有关。
第一，心衰患者住院时，通常病情较重，由于β受体阻滞剂存在负性肌力作用，尤其刚开始使用时若剂量过大，很多心衰患者不能适应。因此，住院期间使用β受体阻滞剂通常会从小剂量开始，2~4周进行剂量滴定。在患者血压和心率能够耐受情况下，翻倍增加剂量，逐渐达到目标剂量或靶剂量。第二，对于心衰患者，医生有使用β受体阻滞剂的意识，但仍偏于保守。第三，医生为患者使用了β受体阻滞剂，但出院后未能很好的随访。年，湖北省心血管内科医疗质量控制中心医院医院心衰规范化治疗的调查。结果显示，β受体阻滞剂使用率在75%左右，但使用剂量不足，主要原因在于患者没有随诊，一直使用出院时的剂量，这意味着β受体阻滞剂没有发挥真正的药理学作用，不能达到降低心衰住院及心衰死亡的目的。
对于严重心衰或慢性心衰急性加重患者，临床医生需在其住院期间处方使用β受体阻滞剂，然后门诊随访滴定剂量，或者将医院医院，并将剂量滴定方法告知相应医生，这样才能实现β受体阻滞剂的使用逐渐达到目标剂量，得到更好的治疗效果。当然，不能一味强调目标剂量，而需根据个体化原则，让患者使用其能够耐受的最大剂量。如果心衰管理中重视β受体阻滞剂的治疗，同时重视目标剂量，门诊随访中管理好患者，使β受体阻滞剂的使用真正规范，才能实现在临床试验中得到的结果在真实世界得到重复。
《国际循环》：另一方面，临床困惑于剂量上调会增加不良反应，如何根据临床实际平衡两者的关系？
廖玉华教授：如果患者没有气道痉挛、病窦综合征、传导阻滞、心率缓慢、低血压等β受体阻滞剂使用的禁忌证，使用β受体阻滞剂通常是畅通无阻的。使用β受体阻滞剂时，尤其达到目标剂量或最大耐受剂量时，患者血压回升，心功能状况好转。只有在心衰治疗好转，心肌收缩力改善，心搏出量增加时，低血压才能得到真正改善。所以，在剂量上调与不良反应之间的平衡方面，首先患者要有治疗的适应证，这是第一个需要把好的关口。第二个关口就是剂量增加过程中，不要把血压降得太低或者影响到心率。另外，留意患者是否自诉感觉疲乏。如果没有这些症状，在无液体潴留或水肿的情况下，尽量滴定剂量，患者不会有不良反应。所以，我认为，有效剂量和不良反应之间的平衡是相对的、可调节的，医患之间应互相沟通、定期随访，如果医生对患者的情况掌握得很好，在随访中可随时为其调整治疗。
二
心衰合并COPD，
β受体阻滞剂应该怎么用？
《国际循环》：心衰患者常伴多种合并症，慢性阻塞性肺部疾病（COPD）是其中常见合并症之一，您对此类患者的β受体阻滞剂使用有哪些建议与心得？
廖玉华教授：过去，呼吸道疾病是β受体阻滞剂的禁忌证。近十几年，随着我们对肺部疾病导致心衰的认识加深，慢慢对这些问题有了新的理解。COPD范畴很大，通常区分是气道痉挛，还是非气道痉挛。气道痉挛主要指支气管哮喘。如果COPD患者有气道痉挛，通常不会推荐、也不会使用β受体阻滞剂。如果没有气道痉挛，比如急性心衰发作时有哮鸣音，通常也不会使用β受体阻滞剂。
掌握好β受体阻滞剂的严格禁忌证之后，COPD患者能否使用β受体阻滞剂取决于其是否有适应证。单纯COPD患者使用β受体阻滞剂的主要原因是患者发生了右心衰或肺动脉高压。假如患者有冠心病，同时合并COPD，则要根据是不是急性心衰、有没有哮鸣音、是不是气道痉挛来决定β受体阻滞剂的使用。把两种β受体阻滞剂使用的禁忌证排除之后，就可以小心地按照心衰基本治疗模式对患者进行治疗。从目前的临床试验结果和患者的使用情况来看，COPD患者只要没有β受体阻滞剂的禁忌证，使用之后的疗效和心功能改善都是良好的。
COPD患者使用β受体阻滞剂过程中，需要强调两点。第一，β受体的选择性。气道痉挛的原因是β2受体被阻断，所以呼吸科医生会用β2受体激动剂来缓解患者的哮喘。但是，由于β1与β2受体的氨基酸序列相似度高，只是某些序列有些差异。所以，药物研发中很难做到单纯只针对一个β受体。比如，急性左心衰患者，有哮鸣音，一旦用β2受体激动剂，有些患者心率会加快，而心率加快本身就是诱发心衰的一个因素。由于β2受体激动剂的β2受体选择性不是很强，同时会激动β1受体，应用之后不仅未能有效解决气道痉挛，还会加重心衰。所以，COPD治疗过程中，受体的选择性就显得很重要。目前，β1受体选择性的β受体阻滞剂有3种，包括比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔。从药理监测情况来看，比索洛尔对β1受体的选择性更强，比另外几个β1受体阻滞剂占据β1受体的位置更重要。对于合并COPD的患者或者本身需要使用β受体阻滞剂的COPD患者，需要考虑β1受体选择性更强的β受体阻滞剂来治疗。第二，剂量问题。COPD患者使用β受体阻滞剂时，不能按照心衰治疗标准使用靶剂量。因为当达到一定剂量范围时，它可能会产生β2受体的阻断效应。这就需要通过药理学监测情况来指导β受体阻滞剂的使用，选择一个不会阻断β2受体而仅仅阻断β1受体的剂量范围。
所以，从临床用药角度，应兼顾患者情况与药物情况。另外，在选择药物剂量时，不能千篇一律地按照一个治疗标准处理不同的疾病和所有的患者。
三
早期干预心衰，指标是什么？
如何选择用药？
《国际循环》：心衰处于心血管事件链末端，是目前心血管疾病的最后战场。国内外指南特别提到，应将心衰预防及早期干预作为心衰管理的重点。早期干预的具体干预节点通常以什么临床指标作为参考？
廖玉华教授：目前看来，各国指南对心衰早期的定义不一致。美国指南把心血管疾病从头到尾都列入心衰，欧洲没有采取这种定义，中国与美国相同。美国指南将心衰分为ABCD四个阶段，有危险因素为A阶段，有结构性心脏病为B阶段，有心衰表现为C阶段，严重心衰为D阶段。因为心衰是一种病理生理过程，如果仅仅针对心衰表现，到C阶段才是治疗的起始阶段。但是，心衰的发生还有其基础机制。从预防的角度，需要从干预危险因素来防范心血管疾病的发生，心衰则是心血管疾病的最后阶段。
A阶段主要需要进行一级预防。当危险因素导致心脏出现疾病，进入结构性心脏病改变的时间因疾病不同而有所不同，有的漫长，有的很短暂，很快进入C阶段心衰。对于这些人群，应该遵循相关疾病指南和治疗规范，积极针对基础疾病治疗。在这个过程中，要防止基础疾病演变成心衰，最重要的就是