经典荟萃病例
分叉病变：策略篇from陈绍良
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分叉病变病例篇经典荟萃病例（sponsoredbyBuMA）病史资料（男，66岁）入院时间：年10月14日。
主诉：反复胸闷痛2月，加重2天。
危险因素：冠心病、陈旧心梗病史；高血压病；糖尿病；肾功能不全。
既往史：糖尿病史10年，高血压病史5年。
体格检查：无明显阳性体征。
实验室检查：血常规：Hb96g/L，RBC3.34×/L，WBC8.5×/L，PLT×/L；B型钠尿肽（BNP）pg/L；肌钙蛋白T定量ng/L；生化：Glu9.5mmol/L；肌酐μmol/L。
心电图：下壁、侧壁导联ST段压低0.1-0.2mV伴T波倒置；前壁导联V1-V4ST段抬高0.1-0.25mV，R波递增不良。
UCG：左室舒张功能减退；二尖瓣、主动脉瓣轻度返流；EF43%。
诊断：1、冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死陈旧广泛前壁心肌梗死泵功能Ⅱ級；2、高血压病2级极高危；3、2型糖尿病；4、慢性肾功能不全CKD3期。
术前造影CAG-LCA（LAD-LM）：左主干中段至末段50％～80％狭窄，前降支开口至近段30％～50％狭窄、中段慢性闭塞，前降支远段侧支供血。
CAG-LCA(LCX-LM)：回旋支近中段50％～70%狭窄，远段及钝缘支弥漫性病变70％～85%狭窄。中间支近段95%狭窄。
CAG-RCA：右冠脉中段至远段弥漫性病变，中远段局限性95%狭窄，伴不稳定斑块。
手术策略患者，男性，66岁，冠脉病变特点左主干+三支病变、前降支中远段慢性闭塞病变，Syntax评分33分，首选冠脉搭桥术，患者及家属拒绝冠脉搭桥、要求PCI。PCI策略：先处理前降支CTO，如顺利开通前降支，选用Cross-Over技术予前降支至左主干近段植入支架，必要时Provisional技术。择期行右冠脉PCI。
PCI过程及结果PCI过程及结果（1）：经右桡动脉径路：EBU3.5指引导管、FinecrossMG微导管、FielderXT指引导丝、Runthrough指引导丝。
PCI过程及结果（2）：FielderXT指引导丝进入夹层，换用Gaia1st指引导丝在微导管支撑下进入第二对角支。
PCI过程及结果（3）：调整Gaia1st指引导丝方向进入前降支远段，经微导管造影证实在真腔。
PCI过程及结果（4）：换用一条Sion指引导丝到达前降支远端，撤出微导管，分别用Sprinter1.25×15mm、Sprinter2.0×20mm球囊扩张前降支中远段至近段。
PCI过程及结果（5）：于前降支近中段植入BuMA2.5×35mm药物支架一枚，8atm扩张释放，14atm后扩张。
PCI过程及结果（6）：前降支近段至左主干近段串联植入BuMA3.5×35mm药物支架一枚，14atm扩张释放。
PCI过程及结果（7）：NCSprinter3.75×12mm高压球囊20-22atm扩张前降支近段至左主干近段支架。
PCI过程及结果（8）：复查造影前降支至左主干支架成型、贴壁良好，回旋支开口无受累。撤离指引导管时，EBU指引导管弹入右冠脉，遂直接用EBU指引导管行右冠脉PCI。
PCI过程及结果（9）：使用EBU指引导管行右冠脉PCI，获得意想不到的强支撑力，用Runthrough指引导丝到达右冠脉远端，Sprinter2.0×20mm球囊预扩张右冠脉中远段，于右冠脉中远段植入BuMA3.0×35mm长支架，14atm扩张释放。
PCI过程及结果（10）：复查造影右冠脉中远段支架成型、贴壁良好。
总结患者左主干+三支病变，前降支中远段慢性闭塞，Syntax评分＞33分，首选冠脉搭桥术。患者及家属拒绝冠脉搭桥，要求PCI。PCI策略：开通前降支CTO，择期行右冠脉PCI。
开通前降支比较顺利，手术时间不长，使用造影剂不多，遂临时决定同时行右冠脉PCI，总手术时间约一个半小时。
使用造影剂约ml，术前术后给予水化治疗，术后连续3天测血肌酐无明显升高。
经验分享使用FielderXT指引导丝进入假腔，及时更换Gaia1st指引导丝进入血管真腔。Gaia1st指引导丝方向感强、操控性好，具有良好的推送力和支撑力。
前降支CTO弥漫性长病变，选用BuMA药物支架显示了其良好的通过性和支撑力。
左主干、前三叉病变、回旋支开口无明显病变，采用Cross-Over单支架技术，回旋支开口无明显受累，未行对吻扩张。处理前三叉病变采用单支架技术操作简单并可以获得良好效果。
术中EBU指引导管很容易进入右冠脉，故突发奇想，遂用EBU指引导管行右冠脉PCI，手术过程中EBU指引导管提供了意想不到的超强支撑力，于右冠脉中远段毫不费力地植入一个长支架。在处理右冠脉迂曲或弥漫性长病变时，为获得强大支撑力除了选用XBRCA、AL1.0指引导管外，如果右冠脉开口解剖结构适合，可以尝试使用EBU指引导管。
术前术后强化水化治疗，术中尽量减少造影剂用量，可以预防和减少造影剂肾病的发生。
专家点评医院心内科陈绍良
复杂冠心病患者进行术前术中的危险评估，对术者制定治疗策略起到了关键作用，除了SYNTAX积分外，NERS积分、SYNTAXⅡ积分等最新的风险模型可提供更多血运重建策略的参考信息。左主干分叉病变，推荐使用IVUS等腔内影像学指导，有助于术前病变、斑块评估，术中优化支架植入。结合病史、造影结果以及手术的特定条件，术中选择一次完成LAD、RCA的PCI手术未尝不可。虽然患者最终未实现“完全血运重建”，但是对于这类高危患者，其远期疗效也很好。
医师介绍邓仁生，医院心血管内科，医学硕士，副主任医师。从事心血管内科疾病诊疗、科研、教学工作，擅长心血管疾病的诊断和治疗以及各种急、危重患者的急救及疑难患者的救治；擅长冠状动脉病变介入诊断与治疗、胸主动脉夹层及腹主动脉瘤介入诊疗；对急性心肌梗死的介入治疗及抢救有丰富的经验。