房颤导致冠脉栓塞引起的STEMI，其诊断依据应包含哪些要点？针对此类患者，应如何制定合理的抗栓药物方案？
病例提供者：潘啸东医院
患者，女，76岁。主诉：突发胸痛3小时。
现病史入院前3小时，患者家中洗澡时突发胸痛不适，呈心前区压榨感，伴心悸、大汗、面色苍白，休息及含服“速效救心丸”后均不能缓解。病程中，患者无头晕、黑朦、晕厥，无气促、呼吸困难，无发热、咳嗽、咳痰等症状。
既往史有“房颤”病史15年，未规则诊治，未服药。有“脑梗塞”病史5年，多次于我院及外院神经内科住院治疗，目前遗留口齿不清及左侧肢体乏力后遗症。有“高血压病”病史2年，血压最高/95mmHg，平时未服药，自诉血压控制在/90mmHg左右。
体格检查T：36.7°C，P：63次/分，R：24次/分，BP：/65mmHg。神清，急性病容，两肺未闻及干湿啰音，心率：72次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音，脉搏短绌。腹软，无压痛，双下肢无浮肿。左上肢肌力4+级，左下肢肌力5-级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查Myo：ng/ml，CK-MB：37.7ng/ml，cTNI：10.2ng/ml，凝血功能：正常，INR：0.9。
心彩超：左心房、右心室扩大，主动脉瓣钙化伴中度关闭不全，二尖瓣、肺动脉瓣轻度关闭不全，左室舒展功能减低。EF：0.75。
心电图
诊断1、冠心病，急性下壁心肌梗死，KillipI级，心律失常，房颤；2、陈旧性脑梗死；3、高血压病2级，极高危。
风险评分Grace评分：
Crusade评分：37，中危。
治疗经过术前用药：阿司匹林mg，氯吡格雷mg负荷。
急诊行右冠脉介入治疗，选用6FJR4指引导管，送入BMW导引导丝至RCA远端，沿导丝送入血栓抽吸导管，反复抽吸近20余次，抽出较多白色血栓。冠脉内多次给予替罗非班及硝普钠，最终造影结果血管光滑无狭窄，TIMI3级血流，未行PTCA及支架植入。术中持续泵入比伐卢定。
术后用药：华法林2.5mgqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀20mgqn，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd，贝那普利10mgqd。
术后患者未再出现胸闷、胸痛不适。
主要PCI过程临床思辨急性心肌梗死多由于冠脉内动脉粥样斑块破裂形成血栓所致，冠脉栓塞导致的心肌梗死较为罕见。冠脉内栓子主要来源于人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎赘生物或心房内血栓。心房颤动是动脉栓塞的常见病因，可引起脑动脉栓塞和下肢动脉栓塞，冠脉栓塞极少。
该患者以突发胸痛为临床表现，心电图提示下壁导联ST段抬高，TNI升高，冠脉造影可见右冠状动脉近中段闭塞，内有大量血栓，急性下壁心肌梗死诊断明确。
STEMI患者血栓以红色及混合型血栓多见，而心房颤动导致的血栓多为白色血栓。该病例进行多次血栓抽吸，抽出较多白色血栓后造影显示右冠光滑无狭窄，结合患者房颤病史、多次脑梗史、平时未服用任何抗凝药物等情况，高度考虑该患者此次发生STEMI的原因为房颤所致的冠脉栓塞。
较为遗憾的是，该患者行急诊PCI时未能行血管内超声（IVUS）以及经食道超声心动图检查，若IVUS提示病变处血管内膜完整、无斑块破裂，术后经食道超声心动图发现左心房附壁血栓的话，则更加支持该患者为房颤所致的冠脉栓塞可能。
针对冠脉栓塞所致的心肌梗死，CHA2DS2-VASc评分2，不应采用氯吡格雷+阿司匹林的双联抗血小板策略，而应给予华法林抗凝。另考虑到患者微循环内可能仍有血栓存在，并进而引起血小板聚集，故予以华法林联合氯吡格雷方案，INR应维持在2-3。
点评专家
戴启明副主任医师
医院
副主任医师，硕士研究生导师，江苏省医学会心血管病分会高血压专业学组委员，擅长冠心病介入诊治和顽固性高血压的诊断和治疗。
点评内容该病例资料完整，诊断依据充分，诊治规范。老年女性患者，既往有房颤病史多年，同时有脑梗死和高血压病史，CHA2DS2-VASc评分高达6分，为高栓塞风险人群，但患者既往未进行抗凝治疗。
患者急性下壁心肌梗死诊断明确，急诊行冠脉造影及右冠脉血栓抽吸治疗，反复抽吸20余次，抽出较多白色血栓，造影结果显示右冠脉管壁光滑无明显狭窄，TIMI3级，故最终未行PTCA及支架植入。整个手术过程操作规范，治疗策略合理。
根据患者房颤病史及右冠血栓抽吸后的造影表现，推断患者心梗原因为房颤栓子脱落导致右冠状动脉栓塞，如能将抽吸的血栓做病理检查，有助于明确血栓的来源。
该患者为ACS合并房颤，未植入支架，根据相关指南选择氯吡格雷联合华法林作为抗栓治疗方案，治疗合理，能较好地平衡缺血和出血风险。如果患者出血风险不高，可选择氯吡格雷联合华法林应用12个月后，调整为华法林长期治疗。
用药小贴士年我国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中指出：CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者，应给予华法林治疗。
药物洗脱支架（DES）后接受双联抗血小板治疗的患者（如加用华法林时）应控制INR在2.0-2.5。出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗。
年ESC新版冠脉疾病的双联抗血小板治疗指南中指出：对于有口服抗凝治疗指证的患者，应考虑应用三联抗栓治疗（阿司匹林、氯吡格雷和OAC）1至6个月，同时不建议在这类患者中使用替格瑞洛或普拉格雷。
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