就诊时间：年1月底
主诉：突发心慌、胸痛1小时。
现病史：患者自诉于年1月某日下午16:00左右在单位上班时突发心慌、胸痛，为左胸部闷痛不适，疼痛无放射性，伴左上肢乏力、酸困、全身大汗，无恶心、呕吐，持续1小时左右不缓解，被家人急送至我院急诊科就诊，心电图提示“急性前壁心梗”，血常规、心梗三合一及CK未见异常，CK-MB57U/L，经我科会诊后以“急性前壁ST抬高心梗”收入，急诊行冠脉造影检查，结果：冠脉右优势型，左主干未见明显异常，前降支近段完全闭塞，回旋支远端中度狭窄，右冠近段原支架植入处未见明显狭窄。征得患者及家属同意后行前降支PCI术，植入2.75mm×23mmDES支架。术后收住我科CCU病区。病程中患者精神差，无意识丧失。
既往史：否认“高血压、糖尿病”病史。年5月某日因“持续性胸闷2小时”以“急性下壁ST段抬高心梗”收入我科，急诊冠脉造影提示“冠脉右优势型，左主干未见异常，前降支、回旋支未见异常，右冠近段闭塞，术中于右冠闭塞病变处植入3.0mm×29mmDES支架。术后规律服用阿司匹林mg/日，氯吡格雷75 mg/日，自行停服用他汀类药物。
高危因素：吸烟史40年，20支／天，年5月戒烟。
首次急性心梗后急诊冠脉造影造影时间：年5月，胸痛发生后3小时左右。
造影结果：冠脉右优势型，左主干未见异常；前降支及回旋支未见明显异常；右冠近段闭塞。
首次急性心梗后直接PCI手术时间：年5月。
术中器械：入路：右桡动脉指引导管：Guiding6FJR4导丝：Runthrough血栓抽吸导管：PCAB球囊：SPRINTER2.5mm×15mm支架：Firebird23.0mm×29mm。
术中用药：普通肝素iu、替罗非班、阿托品、多巴胺、胺碘酮等。
直接PCI治疗过程：导丝通过病变后先送入抽吸导管至右冠远端抽吸多次，然后冠脉内注射替罗非班12ml。
球囊2.5mm×15mm至右冠病变处，以10atm（8秒）预扩张2次后造影结果。
支架植入后最终造影结果。
本次入院检查体格检查：体温：36.5℃，脉搏：95次／分，呼吸：18次／分，血压：/70mmHg，身高：cm，体重：65kg。神志清楚，查体合作，颈静脉无怒张，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音，左肺显著，心界不大，心率95次/分，律齐，心音低钝，无心音分裂及第三、四心音，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，未闻及心包摩擦音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC25.81×/L，HGBG/L，PLT×/L；cTNI＜0.1ng/ml；Myo＜20ng/ml；CK：IU/L；CK-MB：57IU/L血钾：3.9mmol/L；血肌酐：73μmol/L血糖：9.3mmol/L。
入院心电图：窦性心律，V1-4ST段抬高，V1-2R波消失，呈QS型。
心脏彩超及心功能报告单：
胸片：平卧位床旁胸片：胸廓对称，双肺上野透光增强，双肺纹理增多增粗，紊乱模糊，呈网纹状改变，双肺野见模糊斑片影，双肺门稍模糊，心影不大，双膈面稍模糊，双肋膈角锐利。印象：考虑双肺感染，双肺水肿待除外。
初步诊断病症：急性冠脉综合征：急性前壁ST段抬高型心肌梗塞、心功能Ⅱ级（Killip分级）；冠心病陈旧性下壁心肌梗塞右冠PCI术后；应激性糖尿病。
诊断依据：既往有急性心肌梗死病史，典型心绞痛症状，典型心电图改变，心肌损伤标志物动态演变。
诊疗方案：阿司匹林肠溶片mg嚼服，氯吡格雷mg口服，瑞舒伐他汀20mg口服；GRACE评分分，高危，院内死亡风险＞5%；Crusade评分47分，高危，出血风险11.9%急诊冠脉造影及PCI术（前降支近段植入DES1枚）；术中使用普通肝素u。
二次急性心梗后急诊冠脉造影造影时间：年1月底，胸痛后4小时。
造影结果：右优势型，左主干未见明显异常，前降支近段完全闭塞，TIMI0级，回旋支远端中度狭窄，右冠近段原支架植入处未见明显狭窄，血流TIMI3级。
二次急性心梗后直接PCI手术时间：入院当天，诊冠脉造影后征得患者及家属同意。
术中器械：入路：右桡动脉指引导管：Guiding6FJL3.5导丝：Runthrough球囊：Ryujin2.0mm×20mm支架：DES2.75mm×23mm术中主要用药：普通肝素u。
直接PCI过程：Runthrough导丝及2.0mm×20mm球囊通过后造影结果。
2.0mm×20mm球囊预扩张（压力10atm）。
球囊预扩张后造影结果。
2.75mm×23mmDES支架植入（扩张压力：16atm）。
支架植入后最终造影结果。
PCI术后术后主要用药：阿司匹林肠溶片mg口服1/日；氯吡格雷片75mg口服1/日；瑞舒伐他汀钙10mg口服1/日；美托洛尔6.25mg口服2/日；福辛普利2.5mg口服1/日；替罗非班0.1μg/kg/min持续泵入36小时。
前降支支架内亚急性血栓形成时间：年2月某日清晨6:50
症状：患者突然诉有闷、气短、胸痛不适，且逐渐加重。无意识丧失。
急查床旁心电图：窦性心动过速，前壁（V1-5）导联ST段抬高，室性早搏。
处理策略：对症治疗，急诊冠脉造影检查，血栓抽吸、球囊扩张及IABP植入。
支架内亚急性血栓形成后急诊冠脉造影造影时间：年2月某日07:30左右
造影结果：左主干未见明显异常，前降支近段支架植入处闭塞，可见血栓影，前向血流TIMI0级。
支架内亚急性血栓形成后PCI手术时间：年2月，急诊冠脉造影后征得患者及家属同意。
术中器械：入路：右桡动脉指引导管：Guiding6FJL4导丝：Runthrough血栓抽吸导管：PCAB球囊：SPRINTER3.0mm×12mm心脏辅助功能：IABP植入（共使用7天，年2月拔除）。
术中主要用药：普通肝素、替罗非班等。
支架内亚急性血栓形成后PCI过程导丝通过及血栓抽吸导管植入并行多次抽吸。
3.0mm×12mm球囊扩张扩张（压力：12atm、14atm各1次）冠脉内替罗非班12ml注射。
未再植入支架最终造影结果。
血栓弹力图测定及抗栓药物的调整血栓弹力图结果：R（凝血时间）6.2min、K（血块动力）1.9min、Angle（血块动力）62.50度、MA（血块强度）69.20mm、CI（凝血综合指数）0.70、LY30（血块稳定性）0.00%、EPL（预测纤维指数）0.00%、血小板抑制率99.8%（氯吡格雷）%、血小板抑制率87.1%（阿司匹林）%。
抗栓药物调整方案：根据血栓弹力图结果，并未提示存在阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗。但基于患者病史特点（2次STEMI）及此次PCI术后支架内亚急性血栓形成并发症的发生，建议将氯吡格雷替换为替格瑞洛片90mg口服2/日，患者及家属同意。
术后主要服药及随访术后用药：阿司匹林肠溶片mg口服1/日；替格瑞洛片90mg口服2/日；瑞舒伐他汀钙片10mg口服1/日；美托洛尔缓释片59.mg口服1/日；曲美他嗪片20mg口服3/日。
随访情况：术后随访2个月患者无胸闷、胸痛不适且规律服药。
病例总结及经验分享病例总结：该患者系老年男性，无高血压、糖尿病病史，冠心病的突出危险因素是大量吸烟史。患者在短短1年多时间内先后发生2次不同部位急性ST段抬高心肌梗死（1次下壁，1次前壁），虽然2次均及时行直接PCI治疗，但对患者的心功能及生活质量影响较大（第2次心梗后发生左心衰竭）。第一次直接PCI时发现右冠血栓负荷重，行血栓抽吸治疗。术后患者自行停用他汀类药物。8个月后突发二次心肌梗死，可能原因与既往长期大量吸烟等不良生活习惯及未遵医嘱服药治疗有关。第二次直接PCI时前降支闭塞血管血栓负荷并不是很重，故未行血栓抽吸治疗，但术后第5天清晨发生支架内亚急性血栓形成，经急诊血栓抽吸及球囊扩张后前降支前向血流恢复到TIMI3级，未再植入支架，术后患者一度出现急性左心衰竭，经积极药物治疗康复出院。
经验分享：替格瑞洛是新型的P2Y12受体拮抗剂，起效快，结合可逆，对血小板的抑制作用显著。对发生急性心肌梗死患者，建议尽早使用，若介入术中发现血栓负荷重，建议长期服用，减少支架内血栓的发生或再次心肌梗死的发生，可有效降低主要心血管事件。
医师简介周圣华，男，医学博士，年毕业于第三*医大学获临床医学学士学位，医院，获医学博士学位，副主任医师，高血压学会*分会青年委员，《局解手术学》杂志编委。参主编专著4部，发表专业学术论文文40余篇，参与国家及*队医疗课题研究多项。主要研究方向是冠心病的防治、高血压病的防治及难治性心衰的诊治。