LAD开口以后完全闭塞，LCX远段50%狭窄，发病8小时，应紧急行PCI术予以血运重建。本病例诊断明确，造影见LAD血栓征象，血栓抽吸后见慢血流，需要尽快予以强化抗血小板等处理，故在PCI前立即给予负荷量替罗非班（艾卡特?），术中、术后持续维持。患者属于肌钙蛋白阳性，GRACE评分高危，心肌酶升高。替罗非班快速强效，能够实现STEMI患者急性期的显著获益。
病史资料（男性，71岁，60kg）就诊时间：年5月
主诉：突发持续性胸闷8小时。
现病史：患者诉4小时前无明显原因及诱因突发胸闷，为心前区，胸闷呈持续性，程度中等，可以忍受，无出冷汗、心悸，无明显胸痛及放射痛，无气促，无恶心、呕吐、反酸，无头晕头痛，无视物旋转，无黑朦，无阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，自诉服用速效救心丸后症状未见明显好转，由家人车送我院急诊。急诊室查心电图：提示前壁ST段抬高型心梗。予口服阿司匹林肠溶片mg、氯吡格雷各mg，瑞舒伐他汀20mg，开通静脉通道后，急诊科拟“急性前壁ST段抬高型心梗”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲尚可、大小便正常。在病人入院前结果回报：心肌酶CKμ/L，CK-MB70μ/L，cTnⅠ1.10μg/ml。
既往史：既往体健，否认冠心病、高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。否认食物、药物过敏史，否认重大外伤手术史及输血史。各系统回顾未见异常。预防接种史不详。出身生长于原籍，否认外地长期居住史，未到流行疫区。否认吸烟史。否认冶游史。适龄结婚，育有一子，体健。
体格检查：T：36.8℃、P：80次／分、R：20次／分、BP：/80mmHg，身高、体重未测。HR80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹肌柔软，肝脾不大，肠鸣音5次／分。双下肢无浮肿。
实验室检查：入院后生化检查：肌酸肌酶U/L；肌酸激酶同工酶U/L；α-羟丁酸脱氢酶U/L；乳酸脱氢酶U/L，肌钙蛋白2.10ng/ml；肌红蛋白ng/ml；尿酸μmol/L；尿素3.74mmol/L；肌酐65.0μmol/L；尿酸μmol/L；*白细胞计数13.0×/L；中性粒细胞百分数78.8%；*红细胞计数4.71×/L；*血红蛋白.0g/L；血小板×/L。
入院心电图：ECG：窦性心律，STV1～V5段抬高0.15～0.2mv短阵室速。
心脏彩超：左房稍扩大；左室前壁室壁运动减弱；三尖瓣轻微关闭不全；左室顺应性减低；左室收缩功能稍差（EF49%）。
初步诊断诊断依据：1、老年男性；2、因“突发持续性胸闷8小时”入院；3、ECG：窦性心律，STV1～V5段抬高0.15～0.2mV，短阵室速。
病症：急性前壁ST段抬高型心肌梗死；短阵室速；泵功能Ⅰ级（killip分级）。
诊疗计划：1、完善相关检查：肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、心脏彩超、ECG、胸片等；2、措施：予绝对卧床休息、吸氧、心电监护、血氧饱和度监测、双联抗血小板聚集、抗凝、抗缺血、抗危险因素等对症治疗；3、尽快行CAG+急诊PCI治疗；4.由于患者以及家属犹豫是否接受PCI治疗，入院4小时后才同意接受CAG及PCI治疗；5.术前追加氯吡格雷各mg。
术前用药：阿司匹林肠溶片mg顿服；硫酸氢氯吡格雷mg顿服；盐酸曲美他嗪片20mgtid；瑞舒伐他汀20mgqn；单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgqd；硝酸甘油20-30μg/min持续泵入。
冠脉造影造影器械：右桡动脉路径，6F动脉鞘，4F造影导管，超滑导丝。
造影用药：鞘管内注射肝素0U，硝酸甘油μg，造影结束冠脉内注射替罗非班（艾卡特?）12ml。
左冠造影图：LAD开口以后完全闭塞，LCX远段50%狭窄。
右冠造影图：
分析判断及应对策略：患者突然起病，持续性胸闷8小时，心肌酶升高，结合心电图及冠脉造影结果（LAD开口以后完全闭塞，LCX远段50%狭窄）急性前壁ST段抬高型心肌梗死诊断明确。考虑罪犯血管为LAD，拟对LAD段PCI术。在造影后手术前，要继续强化抗血小板治疗，冠脉内注射替罗非班（艾卡特?）12ml，术中继续0.15μg/kg/min静脉泵入维持。
手术过程手术时间：入院第二天。
术中用药：追加肝素钠0U。
手术过程（一）：送6FEBU3.5Guiding至左冠开口，0.“RunthoughNS导丝至前降支远端，用血栓抽吸导管反复抽吸血栓，见前降支近段狭窄70%，出现慢血流，TIMI血流2级，冠脉内注射硝普钠。
手术过程（二）：在狭窄处予2.5×20mm球囊8-12atm扩张，置入Firebird3.5×29mm支架，前降支TIMI血流恢复3级。
术前造影：
术后造影：
PCI术后及随访术后用药：氯吡格雷75mgqd；阿司匹林mgqd；瑞舒伐他汀10mgqn；酒石酸美托洛尔片12.5mgbid；曲美他嗪20mgtid；单硝酸异山梨酯缓释胶囊60mgqd；前列地尔10μgqd（5-7天）；替罗非班（艾卡特?）10ml/h（0.15μg/kg/min）持续泵入维持36小时；低分子肝素μg皮下注射q12h。
术后转入ICU监护：患者2：00结束PCI后转入ICU。3：00出现加速性室性心动过速，当时患者意识清楚，血压、血氧正常，未特殊处理，20min后自行转复为窦律。出现多处牙龈出血，局部压迫止血，同时下调替罗非班（艾卡特?）维持剂量至5ml/h。24小时后病情稳定，牙龈出血停止，转回心内科。
病例总结本例患者发病8h，CAG示LAD开口以后完全闭塞，LCX远段50%狭窄，应紧急行PCI术予以血运重建。因诊断明确，造影见LAD血栓征象，血栓抽吸后见慢血流，需要尽快予以强化抗血小板治疗等处理，故PCI术前立即给予负荷量替罗非班（艾卡特?），术中、术后维持使用共约36h。本例患者属于肌钙蛋白阳性，心肌酶升高，GRACE评分属于高危，应用替罗非班能够使STEMI患者在急性期显著获益。
病例点评张金盈教授：本病例诊断明确，处理及时，结果也比较理想。但患者从发病到血管开通，时间还是比较长，与欧美指南的推荐时间相差较大，这与患者对心肌梗死认知度不高相关，亦是我国医疗急救的一个现状，今后在完善医疗急救系统建设的同时也应该加强对患者的教育工作。对于替罗非班的应用，个人认为在患者症状确诊后尽早应用会更有益于患者的预后。当然在应用时，也需注意出血风险的评估，根据患者自身的情况合理应用。
曾玉杰教授：患者发生心梗6h后，出现无复流现象的可能性较大。因此本例患者开始就应根据指南的推荐使用mg氯吡格雷或mg替格瑞洛，避免出现明显的血栓负荷。此病例术中出现无复流，回到病房出现加速性室性自主心律。另外曲美他嗪的说明书上指出对于急性心肌梗死患者，此药是禁忌用品，有没必要用还值得商榷。我认为替罗非班冠脉内应用就足够了，血管开通后，足量使用，观察3～5min，血栓可以明显减少。
王东琦教授：本病例的处理结果非常好，On-time2研究显示，替罗非班越早应用，越有益于患者的预后，我们中心80%～90%的患者在确诊为STEMI时，就会立刻使用替罗非班。
简新闻教授：对于急诊患者，为快速达到抗血小板效果，我们常规使用替罗非班，一般持续用24～36h。根据出血风险和血栓负荷情况调整用量。总体而言，应用比较安全，目前未出现危害生命安全的大出血（包括消化道大出血和颅内出血）。
医生介绍*群英，桂林医学院临床第二学院硕士研究生导师，兼桂林医学院本科生教学工作。心血管内科科主任，兼重症医学科科主任。主要专业方向：冠心病介入治疗及其防治的研究；急危重症救治。承担广西科学技术厅、广西卫生厅、桂林市科学技术局科研课题等6项。在《广东医学》、《山东医药》、《广西医学》、《微创医学》等核心期刊发表20篇论著。