心脏瓣膜病（一）
一、二狭
1.最常见病因：风湿热。
2.病理生理：
（1）（重度）＜25px≤（中度）≤37.5px（轻度）≤4~6cm（正常）
（2）二狭→血液流入左心室受阻→左心房高压、左心室失用性萎缩→肺动脉高压→肺淤血（呼吸困难、咳痰咯血、kerleyB线）、肺动脉扩张（GrahamSteell杂音）、右心室扩大（三尖瓣关闭不全→4、5肋间收缩期杂音）
3.临床表现
（1）呼吸困难：最常见、最早期症状。劳动性呼吸困难→静息性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸（劳动量越来越小）。
（2）咳嗽、咯血：大咯血由支气管静脉破裂导致；粉红色泡沫痰由肺毛细血管破裂导致。
（3）血栓栓塞
（4）心音：第一心音亢进，呈拍击样，可闻及“开瓣音”（瓣叶钙化僵硬，开瓣音消失）。
（5）心脏杂音：①二狭特征性杂音为心尖区舒张中晚期低调隆隆样杂音，递减型，局限，常伴舒张期震颤。②GrahamSteell。③4、5肋间收缩期杂音。
4.并发症
（1）心房颤动：最常见的心律失常，可使心排血量减少20%~25%。
（2）血栓栓塞：脑栓塞最常见。右心房栓子可导致肺栓塞。
（3）急性肺水肿：严重并发症。
（4）右心衰竭：晚期并发症。出现右心衰时，呼吸困难可有所减轻。
（5）感染性心内膜炎、肺部感染
5.检查：超声心动图为确诊和量化二狭的可靠方法。M型超声示二尖瓣前叶呈城墙样改变。二维超声显示鱼嘴样改变。
6.治疗：
（1）一般治疗：抗风湿治疗，预防复发；预防感染性心内膜炎；避免剧烈体力活动。β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂可提高运动耐量。利尿剂和长效硝酸酯类可改善呼吸困难。
（2）并发症治疗
①大量咯血：坐位、镇静、利尿。
②急性肺水肿：应选用扩张小静脉，减轻前负荷为主的硝酸酯类，洋地*对二狭的肺水肿无益。
③心房颤动：控制心室率，恢复并保持窦性心律。洋地*、地尔硫卓、艾斯洛尔、电复律。
（3）预防栓塞：无禁忌时，长期口服华法林。
（4）经皮球囊内二尖瓣成形术（最佳适应症为单纯二尖瓣狭窄）、闭式二尖瓣分离术、直视二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术（二狭合并二闭）。
二、二闭
1.病因：我国慢性二闭的病因过去以风湿热最常见，现在以腱索断裂最常见；在发达国家，慢性二闭的病因以二尖瓣黏液样变性最常见。
2.病理生理：
（1）（轻度）≤px2＜（中度）≤px2（重度）
（2）二闭→收缩期血液反流至左心房→左心房压、肺毛细血管楔压增高（肺淤血、肺水肿→右心衰）、充盈左心室血液增加→左室舒张压增高→左心衰
3.临床表现：心排血量减少、肺淤血、右心衰竭；杂音为心尖区3/6级以上全收缩期吹风样杂音。
二尖瓣脱垂杂音：心尖区收缩中晚期非喷射性喀喇音，喀喇音之后出现二闭收缩期杂音。
4.并发症：心房颤动、感染性心内膜炎、血栓栓塞、心力衰竭等。
5.检查：脉冲式多普勒和彩色多普勒敏感性达%。
6.治疗：
（1）急性二闭：内科（动脉扩张剂可减少体循环阻力，增加主动脉输出量，减少反流和左房压力）+外科。
（2）慢性二闭：内科（一般治疗，ACEI可减少左心室容积，缓解症状）+外科。
执考真题回顾
以下心血管疾病中最易引起咯血的是（）
A．二尖瓣狭窄
B．肺动脉瓣狭窄
C．急性心包炎
D．三尖瓣狭窄
E．主动脉瓣狭窄
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女，50岁。活动后胸闷1年，夜间阵发性呼吸困难4天。查体：BP/80mmHg，P2亢进，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，余瓣膜区未闻及杂音。该患者最可能的诊断是（）
A．二尖瓣关闭不全
B．主动脉瓣关闭不全
C．主动脉瓣狭窄
D．室间隔缺损
E．二尖瓣狭窄
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下期复习预告
明天复习内容为：心脏瓣膜疾病（二）。
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