治白癜风方法 http://m.39.net/pf/a_7568336.html近日，JAMACardiology杂志刊登了一则相对少见的病例，中年男性，劳力性呼吸困难伴颈部肿大。什么原因导致他出现这样的表现，让我们一起来探寻病例吧。
病例概况
主诉
患者，男性，50多岁，以“劳力性呼吸困难伴颈部肿大2年”就诊，之前无明显疾病史。
体格检查
端坐位颈静脉怒张；听诊胸骨左下缘可闻及正常的S1和S2心音，伴舒张音，无杂音。肋缘下4cm可触及肝脏增大，边缘光滑。
图1.在胸左缘描记心音。*号表示舒张音。
辅助检查
心电图
心电图示电轴右偏，下侧壁导联T波倒置。
胸片后前位胸片显示心脏大小正常，肺野清晰。
图2.后前位直立胸片。超声心动图
经胸心动图示左心室大小和功能正常，瓣膜无异常。
问题：下一步要怎么做？
A.经食管超声心动图
B.左右心导管检查
C.钆增强磁共振成像
D.肝组织活检
答案
B.左右心导管检查
诊断
缩窄性心包炎
分析
该患者在体检中有钙化性缩窄性心包炎的典型临床表现。颈静脉压上升到20cmH2O，颈静脉怒张，表现为亚急性劳力性呼吸困难（肺动脉高压时出现明显的a波，严重三尖瓣反流时出现巨大的c波至v波，限制型心肌病时出现钝x波下降）。听诊时高音调的早期舒张音是心包叩击音。高音调频率使它不同于舒张中期的低调隆隆样S3心音。心包叩击音来自快速心室充盈停止。还有其他线索提示该患者患有缩窄性心包炎，包括侧位胸片显示心包钙化。
图3.左心室和右心室压力波。呼吸过程中同步记录的左心室和右心室压力表明心室间相互依存性增强，及快速舒张期充盈波。胸骨左缘的心音描记显示S2心音后约80ms有心包叩击音，与快速舒张期充盈波一致。
图4.侧位直立胸片。箭头提示心包钙化。
此外，超声心动图的一些间接发现也可以提示缩窄性心包炎，包括室间隔移位、室间隔反弹和跨二尖瓣多普勒流速随呼吸的改变。然而，常规超声心动图可能发现不了这些征象。心包的CT或MRI成像可能有助于显示异常心包。
通常需要做心导管检查来确诊缩窄性心包炎，显示舒张压的早期快速充盈、升高和最终平衡，以及心室间相互依存。
肝活检无助于缩窄的诊断。然而，心导管检查中肝静脉楔压低于6mmHg可排除肝病导致的门静脉高压症。
患者预后
患者行心包切除术，术中见其心包严重钙化，紧密粘连。成功行根治性心包切除术，术后其血流动力学指标明显改善，其中右心房压从术前的21mmHg降至术后11mmHg，肺动脉压从术前的46/25mmHg降至术后的39/12mmHg。术后该患者进行心脏康复，后重返工作岗位，主观功能能力得到明显改善。
有关缩窄性心包炎
1.病因
缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病。缩窄性心包炎是心力衰竭的潜在病因，心包失去弹性导致心室充盈受限，从而引起心力衰竭。
在我国，其多数由结核性心包炎所致，急性化脓性心包炎迁延不愈者约占10%，其他亦可由风湿、创伤、纵隔放疗等引起。在发达国家，其最常见的病因是放疗、心脏手术后、急性心包炎后和特发性狭窄。
2.诊断
缩窄性心包炎的诊断须基于初始病史和临床检查。二维和多普勒超声心动图有助于证实临床印象，但确诊通常需要有创的血流动力学检查。右心导管检查的特征性表现是肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高且都在同一高水平；右心房压力曲线呈M或W波形，右心室收缩压轻度升高，呈舒张早期下陷。
根据临床表现及实验室检查，典型缩窄性心包炎诊断并不困难，临床上常需要与肝硬化、充血性心力衰竭及结核性腹膜炎相鉴别。限制型心肌病的临床表现和血流动力学改变与本病很相似，两者鉴别可能十分困难，必要时需通过心内膜心肌活检来诊断。
3.治疗
治疗方法是根治性心包切除术，切除整个脏层和壁层心包。早期施行心包切除术以避免发展到心源性恶液质、严重肝功能不全、心肌萎缩等。通常在心包感染被控制、结核活动已静止即应手术，并在术后继续用药1年。已知或疑为结核性缩窄性心包炎，术前应抗结核治疗1~4周，如诊断肯定，在心包切除术后应继服药6~12个月。对不能手术治疗者，主要是利尿和支持治疗，必要时抽除胸腔及腹腔积液。
4.预后及预防
缩窄性心包炎是一种进行性加重的慢性疾病，多因心力衰竭、腹腔积液、周围水肿或严重心脏并发症而致残或死亡，如能及早进行彻底的心包剥离手术，大部分患者可取得满意的效果。少数患者因病程较久，有明显心肌萎缩和心源性肝硬化，则预后不佳。
积极防治急性心包炎可以避免发展至心包缩窄，如化脓性心包炎早期切开引流，结核性心包炎正规抗结核治疗，放射治疗中加强对心脏的防护等。一旦发展为缩窄性心包炎，则应在积极治疗原发疾病的基础上争取尽早手术。来源JoshuaC.Vogt,RickA.Nishimura,D.BrianNewman.Middle-agedManWithExertionalDyspneaandNeckFullness.JAMACardiology.PublishedonlineSeptember4,.心在线专业平台专家打造编辑张小珍┆美编高红果┆制版张小珍预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇