房颤是一种常见的心律失常，其发生率随着年龄增加而增加，具有较高的致死率和致残率，需要及时进行处理。下面这几个临床中经常遇到的房颤问题，你都能解答吗？
1.急性房颤发作的定义是什么？
急性房颤发作，又名房颤急性发作，是指房颤首次发作、阵发性房颤发作期、以及持续性或永久性房颤发生快速心室率和（或）症状加重，常由于心室率过快和不规则，出现症状突然明显加重，包括心悸、气短、乏力、头晕、活动耐量下降、尿量增加；更严重的症状包括静息状态呼吸困难、胸痛、晕厥前驱或者间歇性晕厥等。
2.急性房颤发作的病因、诱因是什么？
急性房颤发作的常见病因包括高血压、肥胖、瓣膜性心脏病、各种原因引起的心衰、急性心肌梗死、心肌病、先心病、甲状腺功能亢进、睡眠呼吸暂停、慢阻肺等。
急性房颤发作可与某些急性、暂时性的诱因有关，如过量饮酒、*素、外科手术后、心功能不全、急性心肌缺血、急性心包炎、急性心肌炎、肺部感染、急性肺动脉栓塞和电击等。
3.如何评价急性房颤发作症状的严重性？
欧洲心律协会（EHRA）建议使用EHRA症状评分评估房颤患者症状的严重性。
表1EHRA房颤症状评分标准
4.房颤的急诊处理策略如何选择？
急性房颤发作时，应首先评估患者生命体征是否稳定，包括心率、血压、呼吸频率、氧饱和度、神智等；明确有无可纠正的病因，如高血压、心功能不全、心肌缺血、心肌病、先心病、甲状腺功能亢进等；是否需要心律调控（节律控制或心室率控制），是否需要抗凝治疗等。
根据血流动力学状态，可将急性房颤分为血流动力学不稳定性和血流动力学稳定性两大类，各自的处理策略不同。
血流动力学不稳定性房颤需要紧急电复律。血流动力学不稳定性房颤的定义为:①收缩压＜90mmHg，并有低灌注的表现（神志不安、躁动、迟钝；皮肤湿冷；尿量减少＜20ml/h）；②肺水肿；③心肌缺血（持续性胸痛和或有急性缺血的心电图表现）。
血流动力学稳定性房颤，首先，评估血栓栓塞风险（CHA2DS2-VASc评分），决定开始抗凝的时间，以及是否需要长期抗凝治疗；其次，根据心室率、症状和有无器质性心脏病，决定是否需要控制心室率；最后，决定是否复律、复律的时间、复律的方式，以及复律后预防房颤复发。
5.电复律的适应证、禁忌证是哪些？
电复律的适应证：①血流动力学不稳的房颤，推荐同步直流紧急电复律；②房颤合并预激综合征时,如心室率过快（＞次/分）时，推荐同步电复律；③当心室率控制不佳（心室率达次/分）或症状特别明显时，推荐立即同步电复律。
电复律的禁忌证为洋地*中*和严重的低钾血症。
6.何时复律，复律是否越早越好？
3年Oral等评估植入式心律转复除颤器（ICD）患者房颤转复后的即刻复发率（IRAF，转复窦性心律后6秒内复发房颤）。结果显示，房颤持续1小时内及1~24小时内转复者的IRAF显著高于房颤发作24小时后行转复者；房颤持续1小时内转复者的IRAF与房颤发作1~24小时转复者相比，也存在明显差异。
图1不同房颤持续时间的IRAF比较（白色字体数字为每组房颤患者例数）
5年Schwartzman等评估ICD患者房颤发作即刻与1天后复律的成功率。结果显示，房颤发作即刻（平均6.8小时）与1天后（平均34.7小时）放电复律相比，房颤早期电复律失败率、电复律成功后1分钟内复发率、电复律成功后1小时内复发率、电复律成功后1天内复发率均比24小时后行电复律低。
图2早期和延期电复律方案对比
年GR?NBERG等进行的回顾性研究显示，转复前房颤持续时间＜12小时相较于房颤持续时间12~48小时的转复失败率较高，是转复失败的预测因子。
图3不同房颤持续时间的转复失败率比较
年Paloma的综述指出，房颤发作早期复律是有利的，但是房颤发作即刻复律后复发率也偏高。
早期复律失败的原因可能是诱发房颤发作（如酒精、交感兴奋、疾病状态、某些药物等）的因素在12~24小时内还未消失，因此急性发作房颤的复律最佳时机可能在24~48小时。
图4急诊房颤复律流程图
7.哪些药物复律和维持窦律的效果好，如何选择药物？
年Richard分析了药物转复房颤的有效性和维持窦律的有效性（表2）。
表2药物转复房颤和维持窦律的有效性
上述药物的有效性从上往下依次减弱，可以发现，房颤发作时常用胺碘酮在房颤转复中效果一般，在维持窦律中效果较好。
《心房颤动：目前的认识和治疗的建议-》指出，对于无器质性心脏病患者，可静脉应用氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、维纳卡兰复律，上述药物无效或出现不良作用时，可选择静脉应用胺碘酮。伴有中等程度器质性心脏病患者可以选择静脉伊布利特、维纳卡兰。维纳卡兰可用于轻度心衰的患者（NYHAⅠ或Ⅱ级），包括缺血性心脏病患者，但要除外伴有低血压或严重主动脉瓣狭窄的患者，上述方法无效可选用胺碘酮。伴有严重器质性心脏病、心衰患者以及缺血性心脏病患者，应选择静脉胺碘酮。
图5急性房颤发作节律控制流程图（来源：ESC/EACTS房颤管理指南）
房颤药物复律的常用药物和使用方法如表3。
表3药物复律的方法
8.启动抗凝的时间节点？
房颤患者均要用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险，并根据卒中风险及房颤持续时间决定启动抗凝的时间节点。
表4CHA2DS2-VASc评分
1）房颤发作＜48小时，可根据表5进行抗凝。
表5房颤发作在48小时内的抗凝治疗
2）房颤发作≥48小时，或房颤发作时间不清，心房内可能形成血栓，暂不能复律，需要新型口服抗凝剂，或低分子肝素联合口服华法林，有效抗凝3周后才能进行复律治疗。
9.如何控制心室率？
房颤急性发作时，心室率控制是持续时间≥48小时房颤患者的首选治疗方式。对难以确定房颤持续的时间，或对长期抗心律失常药物副作用的担忧，或存在其他潜在的并发症，也可以选择心室率控制策略。
对于急性房颤发作持续时间＜48小时的患者，也应该首先控制心室率缓解症状，然后根据以往房颤发作持续时间，再决定是否需要复律治疗。
图6房颤的紧急心率控制流程图（来源：ESC/EACTS房颤管理指南）
控制心室率药物用药方法及剂量见表6。
表6控制心室率药物用药方法及剂量
参考文献：
[1]*从新,张澍,*德嘉,等.心房颤动:目前的认识和治疗的建议-[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,(04):1-53.
[2]KirchhofP,BnussiS,KotchaD,tal.ESCGuidlinsforthmanagmntofatrialfibrillationdvlopdincollaborationwithEACTS[J].Europac,,18(11):.
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房颤合并快速心室率：心率总不达标该如何考虑？心房颤动并快速心室率，我们有足够的药物可以选择，包括β受体阻滞剂、地尔硫卓、洋地*，甚至是胺碘酮。一种药物效果不好，可以考虑联合其他药物。
然而，当治疗反应低于预期的时候，单纯的治疗方案「加码」可能会遗漏关键问题，是需要避免的思维惯性。
这里介绍一个发生在过年期间的失败案例。在治疗效果低于预期的时候，在追求心率达标以外，更重要的是思考背后的原因。
死亡病例回溯
患者在住院期间（02-09至02-26）一直为房颤，并经历了骨折—心衰—肺部感染—MODS—死亡的过程。
根据时间轴，病情简要及分析如下：
第1天（入院日，02-09）
患者75岁女性因突发头晕后跌倒，左膝着地，左髋持续性疼痛，急诊髋关节蛙位片示左侧股骨转子间骨折，遂入院治疗；既往高血压病史。体查：R28次/分，血压/82mmHg，体重45公斤，双肺少量湿啰音。
ECG：房颤并快速心室率。监护示心室率波动于-bpm。
辅助检查：肌酐60umol/L，NTproBNPpg/ml。WBC7.54*10^9/L，N60%。
心脏彩超：左心房37mm,右心房47mm，左心室48mm，右心室38mm,射血分数57%，瓣膜无明显病变。头颅CT：多发腔隙性脑梗塞。
初步印象：老年女性，左侧股骨转子间骨折。无明显感染，肾功能正常。NTproBNP升高，考虑心力衰竭（射血分数正常），可能由快速房颤诱发。
予速尿20mgbidiv+安体舒通20mgbidpo；西地兰0.2mgivqd-bid控制心室率，拟纠正心衰后行骨折手术。
第5天（02-13）
复查NTproBNP下降至pg/ml，加用比索洛尔2.5mgqd；卧床静息状态下HR波动于-bpm。
快速房颤可导致心衰，而心衰加重又会导致房颤心室率增快。然而，心衰已纠正，对瘦小的病人（45kg）使用了足量的洋地*后，静息心室率还在－bpm是「不太正常的」。
这里有另外一个影响心率的因素需要