刘磊,叶青,韩涛
天津医科大学三中心临床学院
医院
天津市人工细胞重点实验室
天津市肝胆疾病研究所
卫生部人工细胞工程技术研究中心
肝后性门静脉高压症是指肝外肝静脉梗阻，肝外肝静脉与右心之间的肝血流出道受阻引起的门静脉高压，其血流动力学特点可表现为游离肝静脉压和肝静脉楔压的升高，而肝静脉压力梯度可正常。常见病因有布加综合征（BCS)、右心衰竭（RVF）及缩窄性心包炎（CP）等。由于肝后性门静脉高压症比肝性门静脉高压症少见，更容易被忽视，从而导致误诊。本文总结了肝后性门静脉高压症的诊疗新进展。
1、布加综合征（BCS）
BCS是指由于肝静脉主干和（或）下腔静脉肝段的阻塞或狭窄而最终发展为门静脉高压的一种综合征。作为一种肝脏血管异常的疾病，BCS是临床表现为肝静脉流出道梗阻的各种异质性疾病的综合体。梗阻的部位可以定位于从小肝静脉一直到下腔静脉与右心房连接处。
1.1
BCS的分型
1.1.1解剖分型
年，中国《布加综合征介入诊疗规范的专家共识》提出了将BCS划分为肝静脉阻塞型、下腔静脉阻塞型和混合型三大类型。年1月，来自中国医师协会腔内血管学专业委员会、腔静脉阻塞专家委员会及国内从事BCS研究的介入放射学、血管外科学、病理学和影像诊断学专家对于亚型的划分达成共识，这使得BCS的诊断更加精确。(1)肝静脉阻塞型，亚型:①肝静脉/副肝静脉膜性阻塞;②肝静脉节段性阻塞;③肝静脉广泛性阻塞;④肝静脉阻塞伴血栓形成。(2)下腔静脉阻塞型，亚型:①下腔静脉膜性带孔阻塞;②下腔静脉膜性阻塞;③下腔静脉节段性阻塞;④下腔静脉阻塞伴血栓形成。(3)混合型，亚型:①肝静脉和下腔静脉阻塞;②肝静脉和下腔静脉阻塞伴血栓形成。解剖分型对于疾病的诊断有非常重要的意义，因为同样诊断为BCS，由于解剖分型的不同进一步处置原则有着非常大的差异，明确好解剖分型，才能更有针对性的进行下一步治疗。
1.1.2病因分型
根据病因可分为原发性BCS和继发性BCS，在继发性原因当中病因多种多样，包括手术损伤肝静脉（如肝移植、肝切除术、心脏手术等）、外源性压迫（如肝包虫病、多囊肝、结节性肉芽肿、肝脏炎性假瘤等）、肿瘤侵犯（如肝癌、肾上腺皮质肿瘤）等。原发性BCS常存在血栓性疾病，因此对于考虑原发性BCS的患者应进一步行血栓形成危险因素的筛查。对于凝血机制异常患者，需进一步检查是否存在以下情况：骨髓增生性肿瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿、白塞氏病、抗磷脂综合征、凝血因子VLeiden突变、Ⅱ因子基因突变、原发性抗凝血酶缺乏症、原发性蛋白C缺乏症、原发性蛋白S缺乏症、高同型半胱酸血症、乳糜泻、HIV感染、口服避孕药和怀孕、炎症状态。病因分型同样有着非常重要的意义，针对解剖分型的治疗只能达到“治标”，而只有明确病因，针对不同病因进行治疗才能达到“治本”的目的。
1.2
BCS的诊断
1.2.1临床表现
急性或暴发性约占7%。其特点为突然出现的肝功能损伤，腹水、腹痛，且经常伴有肾功能衰竭。典型的表现包括继发于三支肝静脉主干阻塞的全肝肿大。
慢性或亚急性分别约占45%和48%。此型是最常见的临床表现。这种类型发作比较慢，大多数患者很少有症状。患者经常有肝功能损伤的表现。
无症状型经常是被偶然发现，这种类型的患者往往伴随有多发的静脉慢性闭塞，通过大量的侧支循环来代偿。
BCS的临床诊断比较困难，如出现如下临床表现应怀疑诊断：（1）突然出现的腹水伴有肝脏体积增大及上腹部疼痛；（2）腹水蛋白含量较高而肝功能损伤并不严重；（3）已确诊的血栓形成性疾病的患者出现肝脏疾病；（4）暴发性肝衰竭伴随肝脏体积增大和腹水；（5）无法解释的慢性肝脏疾病。
综上所述，BCS临床表现复杂，有时甚至起病隐匿，没有特别多的“线索”可寻，所以临床上应该不放过任何“蛛丝马迹”，特别是那些不具备常见肝硬化病因的患者，出现门静脉高压征象时，一定要警惕肝后性门静脉高压症的最常见病因——BCS。
1.2.2影像学表现
BCS患者的肝功能及腹水化验没有明显特异性，因此影像学对BCS的诊断有着特殊优势。影像学特征包括：（1）直接征象，肝静脉和（或）下腔静脉闭塞或受压以及静脉侧支循环的建立；（2）间接征象，形态学上的尾状叶肥大的改变和延迟期结节形成。
1.2.2.1彩色多普勒超声
彩色多普勒超声检查是无创且经济的检查手段，其诊断准确率达90%以上，能够显示肝静脉和下腔静脉局部管腔内血流变化、频谱形态、血流速度，以及有无狭窄或阻塞，并了解病变范围，广泛应用于临床，是目前的首选初诊工具。
BCS在超声下可表现多样：（1）肝静脉近段狭窄或闭塞，腔内有膜性或实质性阻塞物，狭窄处血流变细，闭塞时血流消失，远段血流淤滞扩张，扩张的肝静脉血流方向异常或速度减慢；（2）下腔静脉近心段（肝后段）狭窄或闭塞，表现局部管腔变细、消失；（3）肝内侧支循环形成，肝静脉正常走向消失，可在肝静脉间或与副肝静脉、尾状叶小静脉间侧支循环形成。
因为与BCS相关的先天的膜被认为是肝癌的高危因素，所以BCS患者的硬化结节有发展成为肝癌结节的风险，这些结节类似于局灶性结节增生，经常表现为等回声，与周围肝脏无法分清。在超声造影条件下，这些结节也表现为高增强，与肝癌结节无法区分，这种情况给诊断带来困难。彩色多普勒超声作为临床出现较早的诊察手段有着非常重要的意义，其优点是机器成本相对较低，检查费用低廉，医院易于普及，可作为可疑病例的重要初筛手段；缺点是对于操作者有着相对较高的要求，只有具有丰富临床经验的操作者，才能发现病变所在，避免漏诊和误诊的出现。但有些时候单靠彩色多普勒技术对于狭窄部位、具体范围及类型难以确定，尚需联合其他检查手段。
1.2.2.2计算机断层扫描（CT）
对于超声诊断困难的病例可以考虑进一步CT或磁共振成像（MRI）检查。强化CT影像的典型表现应该是肝实质的不规则增强，常提示灌注异常，但这并不是BCS特异性的临床表现，应和其他肝脏血管异常的疾病相鉴别。CT对于血管病变的发现有时并不如超声精确，尤其合并晚期肝硬化的患者，其CT检查发现肝静脉显示不清，但这时候并不能给出BCS的诊断。随着CT增强扫描技术的进步以及多种后处理技术的运用成熟，CT对BCS的诊断正确率不断提高。布加综合征的CT影像可表现为代偿性肥大的尾状叶压迫下腔静脉至下腔静脉狭窄甚至闭塞，冠状位/矢状位重建可显示下腔静脉膜状或节段性狭窄或闭塞、肝脾肿大、腹水及侧支静脉开放。
CT扫描还可以早期发现肝脏的其他病变，如肝硬化、肝内继发结节等，而其后处理重建对侧支循环所得图像则是数字减影血管造影（DSA）无法取代的。CT检查对于BCS的诊断有一定优势，特别是彩色多普勒超声初筛可疑患者可以进一步行CT确诊，但CT检查费用相对较高，不易于普及。
1.2.2.3磁共振成像（MRI）
MRI是一种无创检查，是对血管和血流信号特征显示的一种技术，适用范围广、实用性强。随着MRI三维增强血管造影的应用，加上其具有的组织分辨率高、无辐射及多序列成像等优势，目前已成为BCS治疗前最重要的检查方法之一。MRI在显示肝静脉、下腔静脉等血管结构以及对肝脏内侧支循环的显示尤为明显，它的出现明确提高了BCS的诊断率。MRI检查不仅用以明确BCS的诊断，更主要在于评估累及血管的部位、范围、程度和形态，为介入治疗提供必要的参考信息。MRI对于BCS的诊断有着重要意义，相对于彩色多普勒超声及CT有其特殊性，可以达到互补的作用。
1.2.2.4数字减影血管造影(DSA)
DSA是有创检查，其操作本身就可以引起继发性血栓形成，有可能加重BCS临床症状，因此并不作为BCS的首选检查方法。DSA因其对血管选择性高，可以明确选择下腔静脉及肝静脉阻塞的位置，因此是BCS治疗的第一选择。
综上所述，虽然各种影像学检查是互补的，但有学者认为，在BCS的影像诊断中彩色多普勒超声是必不可少的影像学检查，DSA是治疗前的必要检查。笔者团队临床实践中执行的原则是先进行超声检查初筛，对于疑似或初步确诊者进行无创CT或MRI进一步确诊，而有创的DSA检查放到最后，在进行DSA之后同时可以给予进一步介入治疗干预措施。
1.2.3病理学表现
肝穿刺活组织检查属有创检查，当影像学检查能明确肝静脉流出道阻塞时，并不需要肝穿刺活组织检查。但是活组织检查可以证实局限于肝内小静脉的阻塞。BCS的病理学表现可以看到小叶中央纤维化和坏死区，而这些改变在肝窦阻塞综合征、右心衰和缩窄性心包炎中也能看到。临床实践当中，影像学检查往往能够达到临床确诊，只有诊断比较困难的患者有可能用到病理检查来确诊。
1.3
BCS的治疗
对于BCS的治疗，目前主要是基于回顾性和前瞻性研究而总结的阶梯式治疗流程。
1.3.1内科治疗
目前推荐的是迅速识别和治疗潜在的疾病。骨髓增殖性肿瘤和阵发性睡眠性血红蛋白尿的新药对于合并BCS时的治疗是有益的。在很多情况下，抗磷脂综合征和遗传性血栓形成时，抗凝治疗仍是有用的。
无论是否发现有潜在的血栓形成倾向性疾病，均推荐早期开始抗凝治疗。在疾病比较轻微的阶段，这种治疗可以控制25%患者的病情。由于普通肝素诱发的血小板减少症发生率较高，所以在初始治疗时往往推荐低分子肝素。没有证据显示维生素K拮抗剂和肝素的效果存在差异。新型口服抗凝药的应用资料还较少，目前还没有被写进指南。如果没有明显的禁忌证，所有BCS患者都建议抗凝治疗。如果存在门静脉高压这样的并发症，经过恰当的治疗，并不是抗凝治疗的禁忌。当需要进行侵入性操作时，包括腹腔穿刺，可以考虑短暂的停止抗凝治疗。
1.3.2经皮血管成型术/支架/溶栓
大约1/3的患者肝静脉或下腔静脉存在短段狭窄，这些患者适合采用经皮腔内血管成型术。在逆行的经颈或经股静脉的通路被使用时，这种治疗（使用或不使用支架）的有效性及安全性已经被证实。因此，应该在有这种病变的有症状的患者中进行治疗。而对于那些无症状的患者，血管成型术/支架的治疗是存在争议的。尽管经肝穿刺的方法有着很高的操作相关风险，但当经静脉穿刺的方法失败时，可以考虑经肝的方法。由于在欧洲大多是单纯肝静脉受累的病例，抗凝和血管成形术治疗只能够控制20%~30%的BCS患者。尽管血管成形术已经广泛应用在亚洲，但是具体的应用比例还不清楚。
在肝静脉流出道梗阻的患者中进行溶栓治疗的经验是有限的。局部和早期输入溶栓药联合血管成形术/支架治疗那些近期的和不完全血栓形成的患者，已经显示出了很好的疗效。然而，并发症可能是致命的。
1.3.3经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
对于前期治疗无效的患者，在有经验的操作者操作下经腔静脉应用覆膜支架的方法在大多数患者中是有效的。然而，与肝硬化患者相比，BCS患者行TIPS治疗更加困难且出现并发症的几率往往增加。术前重症的患者在TIPS治疗后，生存率明显改善。之前应用血管成形术/支架治疗的患者并不阻碍TIPS的应用并且也不影响生存率。由于肝静脉血栓形成导致的管腔完全闭死，往往导致TIPS无法成功进行，然而超声引导下直接肝静脉门体分流术可以替代TIPS来降低门静脉高压。而且最近研究表明直接肝静脉门体分流术在治疗BCS中都显示了非常好的短期和长期效果。笔者团队也采用此种治疗方法，治疗了部分病例，取得了一定的临床效果，但尚需大量的随机对照试验研究进一步验证。
1.3.4肝移植
经过抗凝、血管成形术和TIPS治疗，仍有10%~20%患者不能好转。对于这些患者，可以考虑选择肝移植。两个大规模的回顾性研究显示，肝移植患者5年生存率可以达到80%。大部分报道表明之前行TIPS治疗或经皮流出道内支架植入治疗并不对肝移植造成负面影响。潜在的骨髓增殖性肿瘤会影响血管并发症，但是并不影响生存率。尽管骨髓增殖性肿瘤患者仅仅应用羟基脲和阿司匹林治疗取得了良好的效果，但还是推荐移植术后长期抗凝治疗。肝移植往往是各种肝脏疾病最终的解决办法。
2、右心衰竭(RVF)
RVF是指各种原因造成右心室收缩和（或）舒张功能不全，而导致右心室充盈或射血功能受损所引起的一种综合征。右心衰竭导致静脉回流受阻，使腔静脉及其属支压力升高，出现肝脏淤血、肝静脉及门静脉回流受阻。
2.1
诊断
RVF的诊断主要通过体格检查、超声心动图、右室的大小、右室的功能、心脏MRI、多导CT、放射性核素显象、胸片、血流动力学评价右心室功能、RVF风险模型、评价右心室功能的生物学标志等进行诊断。
RVF出现门静脉高压症，肝脏的CT及MRI表现为肝脏淤血肿大，肝实质密度/信号降低。当发展至晚期淤血性肝硬化后，肝表面光滑或偶见细结节状突起，肝实质密度不均；下腔静脉、肝静脉、门静脉轻度扩张；门静脉高压症程度一般不重，较少出现广泛性的侧支循环，食管胃底静脉曲张少见；偶可见腹壁静脉曲张。晚期可见脾大、腹水、颈静脉怒张。
2.2
治疗
根据起病速度可以分为急性RVF和慢性RVF。一般导致肝后性门静脉高压症的是慢性RVF。RVF的常见治疗方法有利尿剂和限钠治疗、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、β受体阻滞剂、肼屈嗪、地高辛、肺血管扩张剂、前列环素类似物、磷酸二酯酶-5抑制剂、内皮素受体拮抗剂等。
3、缩窄性心包炎（CP）
CP是由于心包慢性炎症导致心包的脏、壁层增厚，黏连，甚至钙化，使心脏舒张受限，而造成全身血液循环障碍的疾病。CP的病因可大致分为结核性、外伤性、化脓性、放射性及非特异性等。
3.1
诊断
用力时呼吸困难和水肿是CP临床最常见的症状。一些患者表现为胸部不适、心悸、乏力、腹部症状、房性心律失常或充血性肝病。
CP患者的静脉压力是上升的。在吸气时颈静脉压力是升高的，胸部叩诊和肺部听诊表现为胸腔积液，心脏听诊可以听到“心包叩击音”。脉搏增快，可以出现“奇脉”。腹部检查表现为搏动性肝肿大伴有腹水。常伴随外周水肿，当到了晚期，可表现为恶液质。
辅助检查主要包括：心电图、胸片、实验室检查、超声心动图、CT、心脏MRI、侵入性血流动力学检查、活组织检查和外科手术探查。
3.2
治疗
根据是否可逆可以分为短暂性CP和慢性CP，引起肝后性门静脉高压症的大多为慢性CP。利尿剂治疗是姑息的。唯一确切的治疗手段是外科心包切开术。手术步骤包括尽可能多的去掉心包，包括横膈膜和后外侧的心包。不完全的心包切除容易导致复发而降低生存率。心包切除术后的预后不良往往与如下因素有关：纽约心脏病学会功能分级较高、高龄、肾功能受损、肺动脉高压、左室射血分数下降、较高的Child-Pugh评分。
对于RVF以及CP的诊断及治疗，主要还是仔细询问病史，并进行仔细的体格检查以及进一步的相关辅助检查，发现心脏疾患的证据，必要时多学科会诊，综合诊治。
4、小结
肝后性门静脉高压症作为门静脉高压症的一种形式，往往容易被忽略。所以临床实践中不能只把思路局限于常见的肝硬化这类肝性门静脉高压症，特别是那些肝硬化诊断证据不充分同时又有明确门静脉高压表现的患者，要把思路放宽，积极询问病史，查找病因，尽可能完善影像学及病理学检查，一定不能忽视相对少见的肝后性门静脉高压症的病因，逐一排查，以达到明确诊断的目的，避免不必要的误诊和漏诊。
引证本文：刘磊,叶青,韩涛.肝后性门静脉高压症的诊断与治疗[J].临床肝胆病杂志,,35(1):24-28.
原创：临床肝胆病杂志
转自：临床肝胆病杂志