SBRT的特殊临床问题
（一）SBRT后随访与疗效评估
SBRT治疗后需进行认真随访，包括评估疗效和不良反应。随访频率在治疗后第1年每2-3个月进行１次，治疗后第2年每3-6个月进行1次，治疗后第３年及以后每６个月进行１次。
建议以CT作为评价的基本影像学手段，邻近肺门的病灶建议行强化CT扫描。CT复查发现治疗后病灶呈实性结节且持续性增大、肺门病灶明显增强，需注意复发可能，建议增加CT复查频率或行氟脱氧葡萄糖（FDG）ＰＥＴ检查。对于影像学怀疑复发或残留者，建议行病理活检证实。
FDG?PET一般建议在治疗６个月以后再复查，因为治疗后的局部肺组织通常在３～４个月仍然表现为局部高代谢特征。对于治疗后病灶未完全消失的病例，需要结合多种影像学动态观察，谨慎采取进一步治疗。
实体瘤疗效评价标准（ｒｅｓｐｏｎｓｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｃｒｉｔｅｒｉａｉｎｓｏｌｉｄｔｕｍｏｒｓ，RECIST）是当前肿瘤治疗评估的通行标准，也是立体定向放疗疗效评估的主要参考标准。然而，立体定向放疗后部分病灶不会完全消失，且治疗后局部往往伴随部分炎症反应，长期随访结果显示，立体定向放疗治疗早期肺癌的局部控制率与单纯按照RECIST标准评估不符。在临床实践中，以RECIST标准为基础，结合形态、代谢以及病灶的动态变化是全面、准确地评估SBRT的更合理手段。
其次，在采用多种影像手段评估肿瘤局部疗效的同时，还要注意评估的时间。考虑SBRT后肿瘤增殖期死亡的特点，短期立体定向放疗之后病理学的评估并不能代表准确的立体定向放疗的疗效，需要在动态观察的基础上准确评估病理学的改变
中央型NSCLC的SBRT
中央型早期NSCLC的定义范围在不同研究略有差异，建议根据风险等级不同进行分型。广义的中央型肺癌指各方向上距离PBT（隆突、左右主支气管、叶支气管，肺段开口）２cm以内以及距离纵隔、心包１cm范围内的病灶。超中央型肺癌定义为GTV或ITV毗邻或侵犯任何关键危及器官（气管、主支气管、中间支气管、肺动脉起始部、食管和心脏等）。
中央型肺癌接受SBRT治疗的适应证分期为Ｔ１～３Ｎ０Ｍ０。中央型肺癌的靶区勾画建议在增强CT扫描下完成，尤其是邻近大血管和肺门区域有利于区别肿瘤与正常器官结构，扫描层厚不应＞３ｍｍ，勾画GTV建议分别在纵隔窗和肺窗条件下相结合完成，根据运动度影响确定ITV，外放５ｍｍ左右形成PTV，如果PTV与正常器官如食管、气管、心包有重叠，建议适当缩小PTV范围，尤其对于食管，需要尽量避免与PTV有重叠
中央型肺癌的处方剂量设定根据肿瘤的部位、体积、一般状况、心肺功能和风险程度不同建议有所区别，一般风险较低的中央型肺癌患者建议单次剂量为７～１２Gy总剂量为５０～７０Gy，ＢＥＤ为１００～１２０Gy，超中央型肺癌建议单次剂量为５～９Gy，总剂量为５０～６０Gy，ＢＥＤ为９０～１２０Gy
中央型肺癌接受SBRT治疗出现严重不良反应的风险较周围型肺癌明显增加，在治疗前应充分评估患者的治疗风险，尤其是当肿瘤直接侵犯主支气管、气管或毗邻肺门大血管和食管等重要器官时，治疗后有可能出现（支）气管瘘、食管瘘和大出血等严重并发症，甚至死亡，因此，需要充分告知患者和其家属相关风险，在得到充分理解并接受此类风险的基础上才能安排治疗
可手术早期NSCLC的SBRT
可手术的早期NSCLC通常是指患者临床分期为Ⅰ期，Ｔ1-2Ｎ０Ｍ０，肿瘤本身根治性完整切除（肺叶切除加系统性淋巴结清扫）无困难，而且患者的心、肺、脑等主要脏器功能和身体整体素质经过胸（肺）外科医师、麻醉科医师和呼吸内科医师等评估可以耐受手术，无较高的相关并发症风险。目前，对于该部分患者的标准推荐治疗仍然是根治性手术切除，即肺叶切除加系统性淋巴结清扫。尽管有回顾性和小样本前瞻性临床研究证实，SBRT与根治性手术的疗效相当，但仍需要大规模前瞻性Ⅲ期研究数据来证实SBRT是否能作为可手术早期NSCLC的治疗选择
如患者有其他心肺等内科疾病，根治手术并发症的风险较高；或不能耐受根治性手术，需要选择亚肺叶切除如楔形切除和肺段切除，对于这一类的患者推荐SBRT作为手术的替代选择
SBRT后辅助治疗
对于病灶直径＞４cm的T2患者或T3患者，在SBRT治疗后，经肿瘤内科医师综合评估患者的状况，包括病理类型、分子分型、病变部位和对化疗的耐受性等，在能够耐受化疗的前提下，可行2-4个周期化疗
SBRT失败后的挽救治疗
SBRT治疗早期NSCLC的５年局部复发率约为10％，对于局部复发的患者，采用挽救性治疗能够显著延长其生存时间。挽救性治疗方案必须经过MDT会诊，明确病理诊断、复发病灶的性质、手术可行性和危及器官耐受性等，依据复发的部位分为孤立性复发和区域性复发，挽救治疗方案的选择也依据复发部位不同而有所不同
１．局部复发：复发病灶再分期仍为Ⅰ期，当复发的病灶未侵及胸腔重要结构（包括气管、主支气管、隆突等）或距离前次SBRT放疗PTV边缘＞１ｃｍ时，可行再程SBRT。再程SBRT的剂量分割应根据首程治疗的时间、剂量和正常器官并发症进行调整。对于不适合再程SBRT的患者，如适合手术，建议采用肺叶切除术；如不适合手术，建议行射频消融治疗。射频消融适用于复发病灶直径＜３cm，或病灶距离胸部重要结构１cm以上者
２．区域性复发：治疗后发生纵隔淋巴结转移的患者，其治疗方式参照Ⅲ期合并淋巴结阳性的NSCLC。在充分评估危及器官耐受性和患者体能状态的基础上，结合病理类型、基因分型、免疫状态等确定局部放疗以及全身治疗方案。患者体能状态允许的情况下推荐使用同步放化疗，不能耐受化疗的患者可采用单纯放疗
３．远处转移：参照Ⅳ期NSCLC规范进行治疗
SBRT的不良反应管理
总体来说，在安全的剂量范围内，早期NSCLC患者行SBRT治疗的不良反应可控，且大部分不良反应均无需处理。肿瘤的部位和大小是SBRT治疗不良反应最重要的风险因素。周围型肺癌行SBRT治疗的风险较低、不良反应较小，主要包括胸壁疼痛和肋骨骨折。对于肺尖部的病变，可能会有臂丛神经损伤。中央型肺癌SBRT治疗的不良反应相对较大，包括气管瘘、气管坏死、支气管狭窄、咳血和放射性食管炎等
１．放射性肺损伤：是早期NSCLCSBRT最常见的不良反应。大部分的放射性肺损伤均为１-２级，≥３级的放射性肺损伤发生率＜５％。放射性肺损伤包括早期的放射性肺炎和晚期的放射性肺纤维化。放射性肺炎一般在SBRT后３个月内发生，多为无症状的影像学改变，少数患者可伴咳嗽、气短和发热等。放射性肺炎影像学最常见的表现为局限在照射野内的实变影或磨玻璃影，需要排除肿瘤进展、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病和其他原因导致的间质性肺炎等。放射性肺炎会逐渐演变为放射性肺纤维化，此时常需要与肿瘤复发相鉴别
放射性肺损伤的分级标准包括常见不良事件评价标准（ｃｏｍｍｏｎｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙｃｒｉｔｅｒｉａａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｓ，ＣＴＣＡＥ）、ＲＴＯＧ、美国西南肿瘤学协作组和密歇根标准等，但目前临床使用最多的还是ＣＴＣＡＥ标准。轻度放射性肺炎可以观察不予治疗，重度者可给予糖皮质激素治疗，糖皮质激素治疗的原则为足量、有效、足疗程，用低而有效的剂量维持较长的时间
２．放射性食管炎：＞２级的发生率约13％，多发生于中央型肺癌，常表现为吞咽疼痛和胸骨后疼痛，多为自限性，严重者可给予止痛、护胃及激素治疗。
３．放射性心脏损伤：发生率极低，但致死率较高，多发生于中央型肺癌，主要表现为心力衰竭、心包炎和心肌梗塞，常需要心内科对症治疗。
４．臂丛神经损伤：肺上沟癌中发生率可高达19％，多表现为沿神经根分布的运动和感觉异常，推荐用MRI进行诊断，以康复治疗为主。
５．气管支气管损伤：多发生于中央型肺癌，常表现为咳血，少见的严重不良反应包括气管食管瘘、支气管狭窄或阻塞、支气管瘘等，常需要行支架和手术治疗。
６．胸壁疼痛和肋骨骨折：靠近胸壁的周围型肺癌发生率可高达20％，多表现为一过性的胸壁疼痛和无症状的肋骨骨折，主要给予止痛及对症治疗
建议阅读
早期非小细胞肺癌立体定向放疗中国专家共识（版）（1）
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