来源：白球鹰医学苑
患者咳嗽、气促，小心藏在慢支背后的左心衰。
老年人往往并存心肺疾病，由于咳嗽、气促和肺部啰音是心肺疾病的共有表现，临床诊治时很容易混淆。
疗效不佳，重新评估病情才发现真正病因
患者，男，83岁。因气促、咳嗽，夜间加重入院。既往有慢性支气管炎病史。
查体：血压/90mmHg，心率次/分。双肺可闻及湿啰音，双下肢无水肿。
心电图：心率快，非特异性ST-T改变。胸片：主动脉型心脏，双肺纹理增多紊乱。
诊断为慢性支气管炎急性发作，予以止咳、平喘、抗感染等对症治疗。
入院第3天，患者诉症状无明显好转，考虑治疗效果不佳，更换抗菌药物治疗。
1周后，患者症状仍无明显变化，追问病史，发现患者症状于高枕卧位后有所缓解，为进一步明确诊断，重新评估病情并行彩色多普勒超声检查，确诊为左心衰竭。
给予利尿、扩血管、强心等抗心衰治疗，2周后上述症状消失，病情缓解出院。
为什么左心衰容易误诊为慢支？
我们知道，左心衰竭是指左心室代偿功能不全而引起的心力衰竭，以肺循环淤血为特征，临床上极为常见。
一方面，由于心肌代谢障碍、缺血性心肌损伤、心肌病和压力负荷过大都可以引起心衰，尤其是老年人，他们的心肌收缩力降低，心排出量减少，心脏储备功能减弱，外周血管阻力上升，更容易发生左心衰。
加上老年患者往往共存着心肺疾病，左心衰时由于肺部淤血，支气管黏膜充血水肿，容易出现心肺疾病共有的表现，比如咳嗽、咳痰、肺水肿、呼吸困难等，从而容易与慢性支气管炎相混淆，造成误诊。
另一方面，慢性支气管炎急性发作的患者在治疗期间，由于感染或情绪变化、电解质紊乱或输液过多过快等因素会诱发左心衰，容易漏诊。
左心衰如何与慢支鉴别？
①早期左心衰患者不一定存在反复发作的咳喘史，而慢支患者都有。
②左心衰患者的咳嗽、喘息以夜间平卧时加重为特点，多在夜间熟睡后突发，而慢支患者的咳嗽、喘息无明显规律，一般早晚相对严重一些。
③早期左心衰患者的呼吸频率明显加快，脉搏不齐或明显增快，而慢支仅是重症者会有呼吸频率加快，但通常不明显，而且脉搏增快也不显著。
④老年左心衰患者尿量会减少，而且夜间比白天要多，而慢支患者的尿量没有明显改变。
⑤早期左心衰患者的血压偏高，脉压差比较小，而慢支患者的血压没有明显改变。
⑥左心衰患者的心音以S1变钝或减弱为特点，肺部听诊双肺底可闻及湿性、对称性啰音，而慢支患者的心音遥远，心电图以低电压、肺性P波或电轴顺时针转位为主要表现。
⑦左心衰患者的胸部X线可见心影明显扩大，肺纹理广泛性增粗，而慢支患者则以肺门或双肺纹理增粗为特点，心影无明显改变，常伴有肺气肿。
⑧左心衰患者对利尿剂有反应，而慢支患者对支气管扩张剂相对敏感。
如何防止误诊、漏诊？
■认真询问病史为避免误诊漏诊，就诊过程中临床医师应该详细询问患者的病史并做好记录，仔细分析疾病的发病和诊治过程，为正确诊断奠定基础。多数慢支急性发作的患者会有明显诱因，咳*痰或白色黏痰，而左心衰患者通常没有明显诱因，咳白色泡沫痰。所以，临床要重视病史询问，特别是对于老年人，要警惕左心衰的可能。■动态观察疾病进展情况对于诊断治疗无效的患者，必须进行针对性筛查，同时对合并高血压性心脏病、肺源性心脏病且出现气促、呼吸困难、咳痰者仔细分析，完善体格检查和胸部X线筛查，排除左心衰后再作诊断。避免误诊漏诊最好的方法，就是想到可能后先排查。■警惕肺部阳性体征左心衰患者肺部啰音的变化和分布情况和慢支是存在差别的，所以我们必须动态观察患者肺部啰音的变化和分布，警惕左心衰肺部淤血的阳性体征。同时，左心衰肺部啰音局限于肺底或肺下部，而慢支则以哮鸣音或干啰音为主，分布相对广泛，咳嗽后啰音的位置和性质容易产生变化，可以与之鉴别。■重视对合并多种基础疾病的老年患者的筛查大部分老年患者同时存在心肺疾病，而肺部的急性病变也可能引起心脏疾病加重或衰竭。肺部急性病变或慢性支气管炎急性发作时，或是治疗期间感染掩盖左心衰症状，或是感染和抗感染过程中继发的左心衰，都可以因为呼吸道感染或肺部病变引起支气管黏膜充血或水肿，造成支气管痉挛，气道阻力上升，肺通气功能减弱，引发肺毛细血管、肺静脉压升高，加之受高血压、冠心病的影响，便会加重左心衰。所以，只有重视对患者合并疾病的筛查，才能早期确诊左心衰，避免病情加重，延误治疗。参考文献：
[1]许久*,张娟,张连珍,等.左心衰误漏诊为慢性支气管炎急性发作16例临床分析[J].临床误诊误治,,32(12):1-4.
[2]成荣涛.老年左心衰竭误诊为慢性支气管炎急性发作[J].临床误诊误治,,16(1):70-71.
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