急性心衰是临床常见的危重症，是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化，临床上以急性左心衰竭最为常见。急性心衰除了药物治疗，非药学干预中的无创通气治疗也是一个重要选项。
有关急性心衰时的无创通气治疗，丁香园站友们发表了以下看法：
急性心衰时无创通气效果非常好，可明显改善呼吸困难。
以前在心内科，不知道心衰还可以上无创呼吸机，轮转到ICU，发现无创呼吸机的功能真的很强大，治疗心衰效果很好。
心衰时肯定不能让病人难受，无创通气很大一个问题就是用起来很难受。如果病人氧饱和度很好，没必要用无创通气。如果病人呼吸窘迫明显，可以试试无创通气。
那么急性心衰时无创呼吸机的指征是什么，效果如何，有无禁忌症？今天笔者就给大家来介绍一下。
本文涉及的缩略语：
AHF：急性心力衰竭
NIV：无创通气
NIPPV：无创正压通气
CPAP：持续正压通气
BiPAP：双水平正压通气
指南怎么说？年英国《成人急性心衰诊治临床指南》
AHF并心源性肺水肿时不应常规使用NIV（CPAP或NIPPV）；
如心源性肺水肿时呼吸困难严重与酸中*时可考虑及时启动NIV：急性起病或作为药物治疗无反应时的辅助治疗
《欧洲ESC急慢性心衰诊治指南》《中国心力衰竭诊治指南》无创通气：
有呼吸窘迫者（呼吸频率25次/min，SpO%）应尽快给予NIV（Ⅱa，B）；
NIV不仅可减轻症状，而且可降低气管插管率；
无创正压通气可使血压下降，使用时应监测血压，低血压患者需谨慎使用。
年欧美《ERS/ATS临床实践指南：无创通气治疗急性呼吸衰竭》
推荐心源性肺水肿引起急性呼吸衰竭时尽早BiPAP或CPAP治疗（强推荐，中等质量证据）；
建议将CPAP或BiPAP用于院前急救治疗心源性肺水肿引起的急性呼吸衰竭（有条件推荐，低质量证据）。
循证医学证据有哪些？年3CPO研究：
这是英国的一个多中心开放性前瞻性RCT，募集到位严重心源性肺水肿的急诊患者，随机分为三组：标准氧疗组、CPAP组与NIPPV组，三组基线特征（包括年龄、性别、共患病、生命体征、外周血氧饱和度等）并无明显差异。主要终点是7天死亡率与气管插管率。
结果发现NIV治疗与标准氧疗组间在主要终点7天死亡率上并无明显差异，且CPAP组与NIPPV组间7天死亡率与插管率也相似。同时也没有发现与治疗相关的不良事件。
结论是与标准氧疗组相比，NIV可早期安全的改善与缓解呼吸困难、呼吸窘迫与代谢异常，但这些并不能转化为改善生存率。严重急性心源性肺水肿合并严重呼吸窘迫或药物治疗无改善时，推荐NIV作为一种辅助治疗。
年EAHFE研究：
这迄今为止最大的多中心临床试验，共募集到位AHF急诊患者，经PS配对校正已知的可测量的因素后分两组：NIV组与非NIV组，各为位患者，两组吸室内空气脉氧均为88%。
主要终点是30天存活率，结果发现两组间无明显差异（P=0.）；
而85岁以上老人、AHF伴急性冠脉综合征与收缩压mmHg的NIV治疗效果更差；
次要终点除了NIV组住院时间更长（P=0.），其它指标如ICU入住率、气管插管率、3天死亡率、7天死亡率、住院死亡率等则无明显差异；
研究同时发现NIV的两种模式：CPAP与BiPAP和结局不相关。
到底用还是不用？无创通气的净效益可增加氧合并降低呼吸功。机械通气支持治疗时有助于改善肺泡通气，进一步降低呼吸作功与CO2分压水平。但是正压通气可改变心肺交互，对血流动力学及呼吸造成诸多影响（表1），包括有降低心输出量与血压的趋势。
表1胸腔内正压的主要生理效应
急性心源性肺水肿是NIV的第二大最常见指征，使用CPAP的首个随机试验是在年代末，显示出比常规氧疗可更快地改善呼吸衰竭，从而减少插管率。随后多个meta分析揭示了与常规氧疗相比，CPAP可减少插管率并降低死亡率，且有统计学意义。但是年的3CPO研究却得出了相反的结果：NIV并没有降低死亡率。
这是因为先前很多meta分析纳入的研究人群中近1/3为ICU病人，病情比较严重，所以插管率更高(21.9%vs.2.9%)，死亡率也更高(15.3%vs.9.6%)。而3CPO研究的病人大部分没有低氧血症，对于轻微呼衰与低插管率患者，NIV的优势并不能充分显现。
年EAHFE研究也得出了类似的结论：NIV并没有降低AHF的死亡率。
NIV如同药物治疗一样，也有个治疗时间窗，AHF时不应常规NIV，有指征就应该上，不能为了无创而无创。
NIV的禁忌症：心跳呼吸骤停、面部解剖异常、烦躁不配合、意识不清及持续低血压等。
NIV的潜在风险，如低血压、二氧化碳潴留恶化、吸入性肺炎、右心衰竭与气胸等。所以NIV治疗的风险获益应该充分评估。
AHF常危及生命，必须紧急施救和治疗，「及时治疗（time-to-treatment）」的理念非常重要，应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸片、超声心动图、利钠肽）作出急性心衰的诊断，并评估严重程度、分型和预后。在急性心衰的早期阶段，应根据临床评估（如是否存在淤血和低灌注）而选择最优化的治疗策略。NIV只是一种辅助治疗，不能本末倒置，不应该花太多的时间与精力在NIV上而忽视了AHF的常规治疗流程。
总结1.急性心衰并心源性肺水肿时不应常规使用无创机械通气；
2.急性心衰有呼吸窘迫者（呼吸频率25次/min，SpO%）应尽快给予无创机械通气，不仅可减轻症状，而且可降低气管插管率，如经无创机械通气治疗呼衰不能改善并持续恶化则应及时气管插管机械通气治疗；
3.无创机械通气的禁忌症主要有：心跳呼吸骤停、面部解剖异常、烦躁不配合、意识不清及持续低血压等；
4.无创机械通气有低血压、二氧化碳潴留恶化、吸入性肺炎等不良事件风险，治疗期间应严密观察；
5.无创机械通气治疗成功的关键是掌握指征、密切监测、合适的技术以及客观的治疗目标，从而降低严重急性心衰的插管率。
今日话题：
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作者：李勇编辑：飞腾题图：站酷海洛投稿：xiangfeiteng
dxy.cn参考文献（▲▼上下滑动查看全部内容）
1.NationalClinicalGuidelineCentre(UK).AcuteHeartFailure:DiagnosingandManagingAcuteHeartFailureinAdults.London:NationalInstituteforHealthandCareExcellence(UK);.
2.中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心力衰竭和心肌病杂志,,2(4):-.
3.PonikowskiP,VoorsAA,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure:TheTaskForceforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailureoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)DevelopedwiththespecialcontributionoftheHeartFailureAssociation(HFA)oftheESC.EurHeartJ.;37(27):-.
4.Miróò,MartínezG,MasipJ,etal.Effectsonshorttermout