慢性心力衰竭具有症状复杂、治疗药物多样化的临床特点，理清不同症状的病因、选择更优药物并规范使用是慢性心力衰竭的诊疗策略。
点评专家丨医院周京敏教授
来源
医学界心血管频道
点评专家
周京敏周京敏，主任医师、教授、博士生导师、医院心内科副主任。任美国心脏学院专家会员（FACC）、欧洲心脏学会专家会员（FESC）、中华医学会心血管分会心衰学组副组长、上海医学会心血管病分会委员。主持国家自然科学基金3项，主持国家“十二五”科技支撑计划“舒张性心衰和收缩性心衰的对比研究”，国家重点基础研究计划（课题）子项目。
规范用药攻克心衰难题
慢性心力衰竭（慢性心衰）是由心脏结构和功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动受限）及液体潴留（肺淤血、外周水肿），利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂是慢性心衰的标准或常规治疗药物。
沙库巴曲缬沙坦钠片作为全球首个ARNI类药物，已被证实与依那普利相比能够更有效地降低射血分数下降心衰（HFrEF）患者的死亡风险及住院率，其疗效和安全性与规范用药息息相关。
美国心脏病学学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）以及美国心衰学会（HFSA）心衰管理指南[1]及中国扩张型心肌病诊断和治疗指南[2]均指出，沙库巴曲缬沙坦钠片可用于有症状的HFrEF患者，并可作为ACEI和ARB的替代药物，其使用应由小剂量逐步滴定至靶剂量，且不应与ACEI同用（在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36h），对指导临床规范合理用药治疗心衰有很大益处。
两度入院、症状不一，
这样的心衰患者该如何应对？
病例
（本病医院心内科刘铭雅主任医师提供）
★病例介绍
患者男，48岁，以“反复胸闷胸痛8年，咳嗽、气促10天”入院。
患者入院10天前无明显诱因下出现咳嗽、气促，不能平卧，少痰，尿量偏少，近两天症状再次加重，夜间完全不能入睡，咳嗽剧烈，遂至我院急诊就诊。患者既往高血压病史10年，血压最高超过/mmHg，目前服用非洛地平降压治疗，血压控制不理想，未规律监测血压，有肾功能不全病史，磺胺过敏史。8年前在外院诊断为“冠心病”，未行冠脉造影或冠脉冠状动脉CT血管造影检查，长期服用氯吡格雷、阿司匹林、曲美他嗪、硝酸异山梨酯治疗，医院规律诊治。3年前曾突发胸闷、晕厥，至医院静脉用药缓解后拒绝进一步治疗。
入院后患者查体：心率次/分，呼吸26次/分，血压/mmHg；双侧肺呼吸音粗糙，双侧肺部可闻及湿啰音；心率次/分，律齐，二尖瓣可闻及病理性杂音；双下肢有凹陷性水肿。辅助检查：B型氨基端利钠肽原（NT-proBNP）pg/ml；谷丙转氨酶u/L，谷草转氨酶78u/L；尿肌酐.3mmol/d。诊断为缺血性心肌病、高血压3级、肾功能不全。
图1：前次入院时患者心脏彩超报告
表1：前次入院药物治疗方案
药物治疗后，患者出院时无不适、胸闷，双肺呼吸音清，双下肢无水肿。这时查血压/66mmHg；心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；NT-proBNP79.9pg/ml；谷丙转氨酶30u/L，谷草转氨酶35u/L；尿肌酐.9mmol/d，尿酸.7umol/L，钾4.56mmol/L，钠.36mmol/L，予以出院。
后患者出现下肢浮肿3天，下肢间歇性跛行，再次入院。此次入院查脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压/81mmHg；双侧肺呼吸音清；心率70次/分，律齐；双下肢有凹陷性水肿。
图2：后次入院患者心脏冠脉造影及心脏CT检测结果
图3：后次入院患者心脏彩超结果
表2：此次入院治疗方案及调整
沙库巴曲缬沙坦逐渐滴定至靶剂量（mgbid）并延续到出院后。
图4：患者接受沙库巴曲缬沙坦3个月治疗后复查心脏彩超结果显示LVEF升至55%
?患者两次住院期间辅助检查变化：
表3：心脏彩超变化一览
表4：NT-proBNP变化一览
★病例点评
周京敏教授表示，该病例随访资料完整，很好地展示了心衰诊断和治疗的过程，可为临床医师提供参考。
患者在应用沙库巴曲缬沙坦后左室腔内径显著缩小、左室射血分数（LVEF）从32%提高至55%，提示沙库巴曲缬沙坦可在原来缬沙坦的基础上进一步改善心肌重塑、心功能，是心衰治疗的崭新武器。该患者治疗的最大亮点是沙库巴曲缬沙坦采用了靶剂量，这与预后改善具有重大的意义。
同时，周京敏教授还提出了几个疑问，与病例提供者共同探讨：
?患者有8年前外院诊断为“冠心病”的病史，并且3年前突发胸闷、医院治疗史，本次住院冠脉造影示左前降支（LAD）、右冠状动脉（RCA）40%狭窄，左回旋支（LCX）50%狭窄，磁共振成像（MRI）见前降支支配区心肌梗死改变，提示缺血性心肌病诊断。但确诊冠心病的依据不足：缺血性心绞痛症状表现不明确、心电图V1-V3导联无陈旧性心肌梗死的改变等，同时高血压在心力衰竭中也“发挥”了重要的作用。建议随访心脏MRI，观察前降支支配区域有无逆转，也可以行基因检查，除外扩张性心肌病。
据病例提供者刘铭雅主任就此解释：科室曾请放射科医生会诊并达成了该病例更倾向于心梗引起心肌缺血坏死的共识，虽然冠脉造影没有看到血管重度狭窄，但也不能排除该患者可能曾经有过心梗，后来血栓自溶的可能性。另外，并不排除高血压是心衰的原因之一。
?患者于年3月6日因下肢浮肿3天伴间歇性跛行住院，查NT-proBNP42.7pg/ml，胸片双肺野清晰、心影无明显扩大，因此下肢浮肿与间歇性跛行实际与心衰无关。
对此，刘铭雅主任反馈说明：后一次住院患者确实没有心衰表现，上述情况或考虑由于一天2次使用缬沙坦氨氯地平（其中氨氯地平10mg）引起，并在未另加用利尿剂的情况下将缬沙坦氨氯地平换成沙库巴曲缬沙坦，成功消除了水肿。
（未经允许不得转载！）
参考文献
1.中国扩张型心肌病诊断和治疗指南.临床心血管病杂志..34(5):-.
2.ACC/AHA/HFSAFocusdUpdatofthACCF/AHAGuidlinforthManagmntofHartFailur:ARportofthAmricanCollgofCardiology/AmricanHartAssociationTaskForconClinicalPracticGuidlinsandthHartFailur.Circulation.Apr28.
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