心衰的准确诊断及全面评估是有效治疗的前提。4月11日下午，在第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC）上，西安医院马爱群教授就心衰的临床诊断及评估要点进行详细讲解。
马爱群教授在大会现场
一、心衰的症状和体征
心衰的症状和体征可以分为四大方面。
1.体循环淤血
体循环淤血的表现包括全身下垂部位水肿、胸腹水、肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。其中肝颈静脉回流征对右心衰的诊断较为特异。
2.肺循环淤血
肺循环淤血的症状包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺底干湿性啰音等。所有表现的症状对诊断心衰意义巨大。
3.心输出量不足
心输出量不足的表现为乏力、腹胀、纳差、肢端发冷等。
4.心脏表现
心衰时患者可出现心慌、快心率、第三心音奔马律、心尖搏动弥散等症状，其中第三心音奔马律、心尖搏动弥散对心衰的诊断具有特异性。
二、病史采集的内容及方法
病史采集主要包括以下三部分。
（1）现症状的特点及其演变过程；
（2）既往心脏疾病史；
（3）心衰的危险因素，包括高血压、冠心病、糖尿病、累及心脏的全身疾病如淀粉性样变、遗传性神经肌肉疾病、结节病等，有无使用心脏*性药物、药物依赖、近期有无病*感染等。
病史采集对心衰的病因诊断具有重要的价值，医生根据患者表现出的典型症状及体征，结合病史即可做出临床疑诊。但对于老年人、肥胖和慢性肺病的患者来说，诊断的可靠性较差。由于心衰的症状和体征具有较大的个体差异，故还需要借助辅助检査明确诊断。
三、心衰的检查方法
图1.慢性心衰的基本检查方法
1.心电图
（1）心电图正常可以排除心衰
一般来说，心衰患者的心电图均有异常，完全正常的可能性极低，故心电图可以排除心衰，是首选的评估措施。但心电图异常对心衰不具备诊断意义，仅可提供病因线索及合并症诊断。
（2）QRS时限及QT间期
QRS时限：确定心脏同步化治疗的适应证和心电图标准；
QRS形态：左束支传导阻滞（LBBB）者提示心脏再同步化治疗（CRT）疗效较好，右束支传导阻滞（RBBB）者多见于右心系统疾病；
QT间期延长：提示可能存在电解质紊乱、心肌病变或抗心律失常药物中*，有发生尖端扭转性室速、室颤的风险，用于指导心衰治疗药物的选择。
2.胸片
胸片检查可提供肺淤血、肺水肿和心脏增大的信息，识别或排除肺部疾病及其他引起呼吸困难的疾病。
"鹿角征"、"克氏B线"等是肺淤血的特征性表现，对心衰具有诊断意义；"蝴蝶样肺水肿影"对急性左心衰的诊断具特异性。因胸片敏感性较低，故胸片正常者并不排除患有心衰。此外，胸片检査可为心衰的病因学查找提供线索。
3.生物标志物
（1）在心衰的诊断方面，利钠肽的敏感性髙于特异性，且主要用于心衰的排除诊断。利钠肽包括B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），用于心衰的预防、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估。
排除急性心衰
BNPng/L和（或）NT-proBNPng/L时，通常可排除急性心衰。
排除慢性心衰
BNP35ng/L和（或）NT-proBNPng/L时，通常可排除慢性心衰。
（2）年美国指南将生物标志物的应用指征扩大。
图2.生物标志物的应用指征
4.超声心动图
超声心动图在心衰的诊断中占据非常重要的地位，是评估心脏结构和功能的首选方法。超声心动图可提供房室容量或者腔径、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度及运动情况、瓣膜结构功能、心脏结构、肺动脉压和其他血流动力学参数的信息。
5.其他特殊检查
其他检查主要用于进一步明确病因和病情评估，包括心脏磁共振、心脏CT、冠脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、心肌活检、基因检测等。
四、心衰的预后评估
心衰的预后评估与心衰死亡及再入院的指标有关，主要包括以下几方面。
1.临床指标
包括NYHA心功能分级、心衰病程、6分钟步行距离、静息心率、低血压、外周低灌注。
2.实验室化验指标
包括血清钠、BNP、血浆肾素活性、醛固酮、内皮素-1、肌酐、炎症指标、心肌损伤标志物、红细胞压积、血钠水平等。
3.其他指标
包括左室射血分数（LVEF）下降、左室扩张、严重的左室舒张功能不全、左室充盈压、二尖瓣反流、右心功能不全、肺动脉高压、QRS波宽度等。
4.临床合并症
其他临床合并症包括房颤、室性心律失常、卒中、糖尿病、肾脏疾病、肝功能不全、贫血等。但单一指标对预后判断的准确性不高，多变量预测模型较单一指标更为准确。而且近年来，已有多种预后评分模型，针对不同人群对心衰患者的预后进行评估。
五、慢性心衰的分期、分类诊断标准
年ESC心衰指南根据EF值将心衰分为三大类：射血分数减低的心力衰竭（HFrEF），EF≤40%；射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF），EF为41%~49%；射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），EF≥50%。但是，HFmrEF是否是一种独立的临床疾病，目前还存在争议。
1.心衰的分期
在临床上，按病程发展程度可将心衰分为四期。
A期：患者有心衰的高危因素，但心脏结构、功能正常；
B期：患者有心衰的高危因素，心脏结构、功能异常，但无临床症状；
C期：患者有心衰的高危因素，心脏结构、功能异常，有临床症状；
D期：终末性心衰。
图3.心衰分期
2.不同指南根据LVEF的心衰分类
图4.不同指南心衰的分类
六、心衰的血流动力学
1.心衰血流动力学分期
根据心衰血流动力学、临床表现、治疗反应等特点，可以将心衰划分为血流动力学稳定期和血流动力学恶化期两个阶段，这一划分有利于心衰的临床治疗和管理。
（1）血流动力学稳定期
血流动力学稳定期不需要静脉给药，患者可以维持心功能~III级，生活自理。
（2）血流动力学恶化期
血流动力学恶化期的患者，静脉给药后才能维持生活自理，甚至不能自理。这一阶段包括初发急性心衰和慢性心衰急性发作期。
2.血流动力学恶化的临床表现
（1）呼吸困难加重
轻度体力活动即可出现呼吸困难，严重者出现急性肺水肿。患者出现发绀、气促、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色（或无色）泡沫样痰等症状和体征。
（2）水肿加重
患者出现高度水肿、胸水、腹水且对利尿剂不敏感。
（3）呼吸功能不全
以低氧血症为主，可以出现高碳酸血症。
（4）肾功能不全
多数为肾前性，可以同时合并肾性肾脏功能不全。
（5）水、电解质紊乱
以低钠、低钾为特征。
3.血流动力学恶化的诊断
下列几种情况，符合2种以上即可诊断为血流动力学恶化。
（1）原有心衰发作病史；
（2）具有血流动力学恶化的表现；
（3）BNP或NT-proBNP明显增高；
（4）EF短期内下降50%以上；
（5）PCWP25mmHg；
（6）检测到胸水、腹水；
（7）检测到严重肺淤血、肺水肿。
图5.心衰的诊断流程
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