8月31日-9月4日，ESC年会在法国巴黎召开。大会期间，在慢性心力衰竭治疗方面公布了DAPA-HF、PARAGON-HF试验等多项重要的临床研究结果。为此，医脉通特邀医院董吁钢教授对心衰相关研究进展和未来的研究方向进行了解读和点评。
01在慢性心力衰竭治疗方面，包括射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF），本届ESC年会有哪些重要的研究进展？这些研究会带给我们什么启示呢？
董吁钢教授认为，无论在HFpEF还是在HFrEF方面，ESC年会公布的DAPA-HF试验和PARAGON-HF试验是最为重要研究。1.DAPA-HF研究：在规范化治疗的基础上，加用SGLT-2抑制剂可明显改善患者的心血管预后，降低全因死亡风险DAPA-HF研究是一项国际、多中心、平行组、随机、双盲试验，共纳入了名左室射血分数（LVEF）≤40%、有慢性症状性HFrEF（NYHAII-IV级）的患者，被随机分配至达格列净组（10mg，每日一次）或安慰剂组，同时给予指南推荐的心衰标准化治疗。图1研究设计
中位随访18.2个月显示，在心衰标准治疗基础上增加达格列净可降低主要结局的相对风险（26%），如图2，且糖尿病患者和非糖尿病患者的获益相当。图2主要终点事件结局
达格列净可降低17%的全因死亡风险（HR=0.83；95%CI：0.71-0.97，图3），显著改善患者的KCCQ生活质量评分（15%）。图3全因死亡发生风险另外，达格列净在DAPA-HF试验中的安全性结果与既往研究一致。低血糖发生率、低血容量和肾损伤事件的发生率与安慰剂组相当。董吁钢教授认为，对于HFrEF患者，在规范化治疗的基础上，加用SGLT-2抑制剂可明显改善心血管预后，同时可降低全因死亡，这非常难得，尤其是这种疗效是在规范化心衰治疗的基础上取得的。目前，临床医生正在探讨SGLT-2抑制剂改善心血管预后的机制。虽然这种机制比较重要，但很难解释清楚，仍需进行进一步研究。尽管如此，但至少研究提示，应用SGLT-2抑制剂可改善糖尿病患者，尤其是糖代谢异常患者的心衰预后。亚组分析显示，SGLT-2抑制剂同样可改善无糖尿病患者的心衰预后。这项研究提示我们进一步探究，为什么无糖尿病患者也可改善预后，是否还有其他机制来促进无糖尿病患者的预后改善。2.PARAGON-HF：即使ARNI在HFpEF中得出阴性结果，但也不能完全否定PARAGON-HF随机、双盲、平行组、阳性对照试验，旨在确定沙库巴曲缬沙坦在HFpEF患者中的疗效和安全性。主要终点是心血管死亡和总心衰住院事件（首次和复发）的复合事件终点。研究显示，主要复合终点的RR值为0.87（95%CI：0.75-1.01；P=0.）。这一减少主要是由于心力衰竭住院率下降所致，且缺乏统计学意义，对心血管死亡或全因死亡率没有影响。亚组分析显示，LVEF≤57%的患者和女性患者可能有潜在获益。董吁钢教授表示，PARAGON-HF试验得出了阴性结果，但即便如此，在临床上也不能将ARNI这种药物完全否定。因为心衰是一种综合征，而且这种综合征的病因不同，尤其是HFpEF的病因更加广泛。HFpEF患者的舒张功能降低，因此可能是由于心肌肥厚、淀粉样变等代谢相关疾病造成的。此外，高血压、冠心病、年龄（老年）、女性等也可能是HFpEF的病因。虽然患者在临床中表现为心力衰竭，但由于其发病机制不同且多样化，因此很难用一种方法来改善其预后。正如亚组分析所示，针对某一类人群（如高血压、冠心病或糖尿病），沙库巴曲缬沙坦或可改善患者预后。因此，即使取得了阴性结果也不能将ARNI在HFpEF治疗中去除，未来尚需探讨ARNI是否在某一类患者中有作用。这项研究提示我们，对于HFpEF患者，虽然总体分析是今后研究的重点，但通过不同病因进行研究或更为重要，这样才可给临床带来更多指导，使患者获益更大。02对于HFpEF的治疗，未来的研究方向在哪里？哪些治疗方法有望取得突破性结果？
董吁钢教授认为，HFpEF在治疗方面有一个共同点，即容量负荷问题。因此，利尿剂是治疗的基础。由于HFpEF的病因多样，不同研究得到的结果不同。并且由于在入选HFpEF患者时，并没有强调以入选哪一类患者为主，因此几乎所有HFpEF相关的临床试验均得到了阴性结果。在未来的研究中，尚需进一步探讨HFpEF的发生机制，尤其是从不同病因入手去探讨HFpEF的机制和治疗方法。部分患者可能伴有高血压、冠心病等，其治疗方法可能类似于HFrEF，β受体阻滞剂、RASS阻断剂或ARNI可能有效。老年、女性等患者的心衰发生机制不同，仍需进一步探究其发生机制，从机制方面改善预后，提高患者生活质量。最后，董吁钢教授表示，这种想法可能未必成熟，也不一定准确，但我们需要从不同的机制入手探讨HFpEF的治疗方法。医脉通-ESC专题
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