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目前任职中医院心内科主任医师...
肾动脉狭窄（RAS）是引起高血压和/或肾功能不全的重要原因之一，治疗策略上仍有较大争议，已有的相关指南或共识对RAS的处理意见也不一致。因此，中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会在蒋雄京主任委员的主持下组织本领域的专家撰写了“肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识”，旨在结合国内外临床研究结果推动临床问题的合理解决，本共识已于年9月在中国循环杂志发表。特此摘要介绍供临床医生参考。
筛查RAS的指征：①持续高血压达II级或以上，伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等；②高血压合并持续的轻度低血钾；③脐周血管杂音伴有高血压；④既往高血压可控制，降压药未变情况下突然血压难以控制；⑤顽固性或恶性高血压；⑥重度高血压患者左室射血分数正常，但反复出现一过性肺水肿；⑦难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩；⑧服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)后出现血肌酐明显升高或伴有血压显著下降。当高血压患者具备以上一项或多项临床特点时需完善RAS相关检查。
共识强调完善的RAS诊断应该包括：病因诊断、解剖诊断、病理生理诊断。
1) RAS的病因诊断一般分为动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性两类。大多数RAS由动脉粥样硬化所致，多见于有多种心血管危险因素的老年人。非动脉粥样硬化性RAS年轻患者常见，年龄≤40岁患者中大动脉炎和纤维肌性发育不良（FMD）占85%。因此在病因诊断中发病年龄和性别应作为重要的诊断要素。至少对常见三种原因作出鉴别。(1)动脉粥样硬化性RAS诊断标准：①至少具有1个动脉粥样硬化的危险因素（肥胖、糖尿病、高脂血症、年龄40岁、长期吸烟）；②至少具有2项动脉粥样硬化的影像学表现（肾动脉锥形狭窄或闭塞；偏心性狭窄；不规则斑块；钙化；主要累及肾动脉近段及开口；腹部其他血管动脉粥样硬化的表现）。(2)大动脉炎性RAS诊断建议大动脉炎的诊断采用阜外诊断标准：①发病年龄＜40岁，女性多见；②具有血管受累部位的症状和/或体征（受累器官供血不足、病变血管狭窄相关体征、急性期可出现受累血管疼痛和炎症指标明显升高）；③双功能超声（DuplexUltrasonogrphy，DUS）、计算机断层血管成像（ComputedTomographyAngiography，CTA）、磁共振血管成像（MagneticResonanceAngiography，MRA）或者肾动脉造影发现特征性的病变影像，排除动脉粥样硬化、FMD、先天性动脉畸形、结缔组织病或其他血管炎。该标准需要满足以上三项，每项须符合其中至少一条。(3)纤维肌性发育不良性RAS诊断标准：青少患者（多数40岁）；发现肾动脉受累的影像学改变：肾动脉主干中远段，可累及一级分支，影像上多灶型（串珠样）、单灶型（长度1cm）和管型（长度1cm）病变）；排除动脉粥样硬化、肾动脉痉挛、大动脉炎或者其他血管炎等。
2) RAS解剖诊断在于阐明狭窄的解剖特征，有助于血管重建方法的选择。RAS一般定义为肾动脉主干及/或其分支直径减少≥50%，狭窄两端收缩压差≥20mmHg或平均压差≥10mmHg。RAS的解剖诊断方法主要有双功能超声、CTA、MRA和肾动脉造影，每种方法各有优缺点，临床上可根据实际情况选择合适的检查。
3) RAS的病理生理诊断是决定是否进行血管重建的主要依据之一，也是目前临床实践中被常忽视的问题，“ESC／ESVS外周动脉疾病的诊断和治疗指南”仍把病理生理评价列为不推荐是值得商榷的，因为RAS引起的有病理生理意义变化是临床
RAS的合理治疗应基于完善的诊断，就其病因、解剖和病理生理进行针对性的治疗。目标是中断病因的作用，降低高血压程度及其并发症，防止或延缓进入缺血性肾病，避免演变为终末期肾病。本共识推荐RAS处理原则如下（图1）。
图1.肾动脉狭窄的处理流程
1) 药物治疗：(1)不同病因的药物治疗：动脉粥样硬化的病因治疗主要针对危险因素，包括戒烟、降脂、控制血压，抗血小板和降糖治疗等，重点是降脂治疗。大动脉炎的治疗主要针对血管壁非特异性炎症，活动期主张糖皮质激素抗炎治疗,部分患者需要联合应用免疫抑制剂和糖皮质激素来诱导和维持炎症缓解。FMD尚未见特异的药物治疗问世。(2)肾血管性高血压的药物降压治疗：降压目标遵循相关指南，可选用的药物有ACEI/ARB、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等，注意ACEI/ARB可用于单侧RAS，而单功能肾或双侧RAS应该慎用使用。
2) 肾动脉狭窄的血管重建治疗：RAS血管重建的主要目标是改善高血压，预防高血压所致并发症，改善肾功能及治疗严重RAS的病理生理效应，包括充血性心力衰竭、反复发作的急性肺水肿和心绞痛，甚至有可能免于透析的需要。次要目的包括：减少降压药，慢性心力衰竭或心肌病患者可更安全使用ACEI/ARB。
血管重建的解剖学指征：直径狭窄＞70％，或者直径狭窄50％～70％但病变收缩压差＞20mmHg或平均压差＞10mmHg。血管重建临床指征包括:严重高血压（持续高血压II-III级）、恶性高血压、难治性高血压、高血压恶化或药物治疗不耐受；单功能肾或双侧狭窄合并肾功能不全；单功能肾或双侧狭窄肾功能恶化；一过性肺水肿；不稳定性心绞痛。具备解剖学指征和至少一项临床指征则建议血管重建治疗。
血管重建的相对禁忌症：患肾长径≤7cm；尿液分析发现大量蛋白（≥2+）；血肌酐≥3.0mg/dl；患肾GFR≤10ml/min/1.73m2；肾内动脉阻力指数≥0.8；超声、CTA或MRA显示肾实质有大片无灌注区。
目前一般推荐经皮介入治疗作为肾动脉血管重建的首选方法，外科直视手术仅适用于：病变不适合行介入治疗，病变肾动脉附近腹主动脉需要外科重建、介入治疗失败的补救措施，造影剂过敏，服用抗血小板药物有禁忌等。介入治疗策略根据RAS的病因不同而各异。
(1) 粥样硬化性RAS的介入治疗：目前争议较多，主要是ASTRAL和CORAL等随机临床研究结果提示介入治疗与单纯药物治疗并无显著差异，由此“ESC／ESVS外周动脉疾病的诊断和治疗指南”降低了推荐级别，但系统性回顾提示这些研究有缺陷：研究对象集中在RAS并不严重的人群、研究者刻意剔除了部分明确能从介入中获益的患者、部分术者操作经验不足等，因此本共识建议对粥样硬化性RAS的介入治疗除严格遵循上述血管重建指征外，最好还要具备以下两个条件：①患侧肾小球大部分存活（≥50%），且无不可逆损伤，尤其是双侧或单功能肾的肾动脉严重狭窄（370%）所致的缺血性肾病；②从事肾动脉介入的治疗团队富有经验，能有效防范介入对肾脏的直接损害。粥样硬化性RAS应常规使用支架置入，但对于小部分不适合支架置入的病变仍可采用球囊扩张术(PTA)治疗。
(2) 非粥样硬化性RAS的介入治疗：非粥样硬化性RAS患者（主要指FMD及大动脉炎），大多数发病年龄在40岁前，合并原发性高血压少见，如果肾动脉直径狭窄≥50%，伴有持续高血压II级或以上，依赖降压药，则单纯肾血管性高血压的诊断基本确立，应该接受肾动脉血管重建治疗。一般首选PTA，不提倡使用血管内支架。注意：对于FMD累及肾动脉分支和/或合并动脉瘤仍倡导重建分支血管的外科方法，PTA后如果发生严重夹层或二次再狭窄建议支架置入，PTA如不能充分扩张病变不提倡用切割球囊。如病因系大动脉炎所致，在炎症活动期不宜实施介入手术，一般要用糖皮质激素治疗使血沉降至正常范围后2个月方可考虑行PTA。
(3) 特殊情况的RAS血管重建治疗:①副肾动脉狭窄的血管重建治疗：对临床上是否对副肾动脉狭窄进行介入治疗需要基于病变血管的直径、供血范围、病理生理意义综合评估，对直径小于4mm，供血范围较小的副肾动脉狭窄，并不建议行血管重建治疗。②移植肾动脉狭窄的血管重建治疗：如果狭窄有功能意义，且排除移植肾排异相关的肾功能减退和环抱A*性相关的高血压，建议作介入治疗，首选PTA，如果影像结果不满意或失败，可直接置入支架。③肾动脉狭窄并存冠心病或颈动脉狭窄的处理：一般倾向于高危和靶病变复杂的患者分期处理，反之可同期处理。干预次序可能有潜在风险，需要提前防范。
(4) 肾动脉狭窄介入治疗围术期处理：完善术前选择性检查包括：尿蛋白，血肌酐，卧、立位血浆肾素-血管紧张素-醛固酮，C反应蛋白，血沉，24小时动态血压，肾脏/肾动脉超声/CTA或MRA、开博通肾显像，分侧肾小球滤过率。注意应该具备成熟的RAS介入围手术期并发症的识别与处理能力。围术期药物方面需注意抗血小板治疗，目前临床上一般是基于冠脉介入治疗的经验和RAS病因实施抗血小板治疗：动脉粥样硬化性RAS支架术患者常规予以双联抗血小板治疗（阿司匹林mg/d+氯吡格雷75mg/d），双联抗血小板治疗术前3天开始，大部分患者选用裸支架，维持至术后3个月，随后一种抗血小板药物长期维持；非动脉粥样硬化性RAS的介入治疗以PTA为主，建议一般情况下选用一种抗血小板药物即可，维持3个月以上，如果这类患者置入支架，需要规范的双联抗血小板治疗。
作者：邹玉宝 蒋雄京
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