急性心衰（AHF）危及患者生命，必须给予紧急救治。但临床医生真的明确AHF的治理原则吗？第五期北京心脏论坛上，医院刘小慧教授结合新指南，为我们详细讲述了急性心衰的处理过程。
一、AHF临床症状和体征分类症状和体征是诊断急性心衰的重要依据，临床必须重视问诊及查体。此外，需要强调的是，高血压并不等同于低灌注。多数AHF患者血压≥/90mmHg，仅有5%～8%患者伴有低血压。
多数AHF分类是重叠的，临床上最实用的分类是根据患者入院的症状，快速识别出存在并发症的高危患者，并给予针对性的治疗。通常根据患者是否存在充血（干、湿）和低灌注（冷、暖）可将急性心衰患者分为4类：
（1）暖干型：不存在充血和低灌注。
（2）暖湿型：体循环或肺循环淤血，不存在低灌注；是最常见的类型。
（3）冷湿型：体循环或肺循环淤血，存在低灌注。
（4）冷干型：低灌注但不存在充血症状。
二、AHF的评估对AHF及时、准确的评估对患者的治疗至关重要，主要包括以下几个方面：
（1）根据症状和体征鉴别诊断是否是AHF。
（2）导致AHF的病因和诱因。
（3）严重程度与预后，包括血流动力学是否稳定、是否存在重要器官的低灌注及严重的低氧血症，以及容量负荷状态等。
三、AHF的相关辅助检查即使根据症状及体征可做出心衰的诊断，但临床仍需进行相关的辅助检查，以证实诊断，并判断患者病情严重程度。检查项目包括胸片、心电图、急诊UCG、NP水平检测。
1.胸片
主要观察患者是否存在肺静脉淤血、肺间质或肺泡淤血，心脏扩大是AHF最特异性的表现。
2.心电图
AHF心电图极少是正常的，有助于识别基础心脏病或诱发因素。
3.急诊UCG
血流动力学不稳定患者和心脏结构或功能异常的患者须做急诊UCG。
4.BNP、NT-proBNP检测
所有急性呼吸困难或疑似AHF患者均应检测NP水平，包括BNP、NT-proBNP、MR-proANP，有助于排除非心源性病因。
四、针对不同病因的AHF治疗方法临床上，应仔细辨别AHF的病因（CHAMP），如果存在疾病病因，应立即开始针对性的治疗。
（1）C：急性冠脉综合征。ACS合并急性心衰，无论是否有ECG或心肌标志物结果，都应按照ACS和STEMI相关指南处理，对极高危患者进行血运重建。
（2）H：高血压急症。积极降压，扩血管药物联合袢利尿剂，控制血压降幅为25%。
（3）A：心律失常。造成血流动力学不稳定的房性或室性心律失常需要电复律。
（4）M：急性机械性原因。如AMI伴室间隔穿孔、主动脉夹层等。
（5）P：急性肺动脉栓塞。引起低血压或休克的原因特殊处理。
五、急性心衰的治疗管理1.利尿剂的应用
容量负荷过重患者应使用襻利尿剂，起始剂量须结合患者既往应用剂量；容量负荷过重同时伴有低灌注、低血压患者，在襻利尿剂治疗的基础上，可考虑加用小剂量多巴胺，改善利尿效果，保护肾功能。
使用时，应注意监测尿量、体重、充血症状以及电解质和肾功能，及时调整剂量，避免低血压、容量负荷不足或肾功能恶化。
2.血管扩张剂的应用
收缩压≥90mmHg、心脏负荷过重患者，在利尿剂的基础上可行静脉血管扩张治疗，但应坚持用药个体化原则，同时需要监测患者血压。
硝酸甘油10～20μg/min可逐渐增加至μg/min，滴定过程中若收缩压下降10mmHg，提示剂量适宜。
3.正性肌力药物的应用
低心排出量患者在利尿剂的基础上，推荐使用正性肌力药物。需要注意的是，正性肌力药物短期应用不改善远期预后，对于用药后症状仍不缓解的AHF可使用正性肌力药物。
4.机械通气
机械通气适用于心跳呼吸骤停进行心肺复苏的患者及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者。
5.急性心衰的非药物治疗
药物治疗不能完全缓解AHF患者的症状，对适宜辅助装置治疗的患者应考虑非药物治疗，包括主动脉内球囊反搏（IABP）、肾替代治疗等。
（1）IABP可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，其适应证为AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正、伴血流动力学障碍的严重冠心病、心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿、心脏移植的过渡治疗等。
（2）肾替代治疗：适用于利尿剂抵抗、严重高血钾、严重酸中*、血尿素氮25mmol/L及血肌酐mmol/L的患者，但不作为AHF的一线治疗。
来源：心在线
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