6月23日，在“金陵肺癌网络论坛”第3场MDT上，来自医院的季磊教授分享了有关免疫治疗肺鳞癌的精彩病例。
病例基本信息
患者张某，男，51岁。
主诉：左肺癌术后3年。
现病史：患者于3年前在xx医院胸外科行左全肺癌根治术，术后病理：肺鳞癌；基因检测：无突变靶点；术后病理分期：p-T2N0M0IB期。
患者在术后行多西他赛mgD1+顺铂30mgD1-3化疗四次，并行胸部局部放疗一个周期。常规治疗后肿瘤科随访。在-4-17复查胸部CT示：“左肺癌术后”，右肺新增多发结节，转移不能除外，心包积液，左肺门、纵膈内增大淋巴结影。入住我科。
辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、脑钠肽、甲状腺功能、凝血功能等未见异常；心电图、消化系统、头颅磁共振、骨骼扫描等未见异常。
胸部CT（见下图）：“左肺癌术后”，右肺新增多发结节，转移不能除外，心包积液，左肺门、纵膈内增大淋巴结影，少量胸腔积液。
患者入院时胸部CT
诊疗方案：根据临床诊疗指南于-5-11行第1周期治疗，方案：紫杉醇脂质体mgD1+奈达铂50mgD1-3+信迪利单抗mg。
免疫治疗“利刃”效果几何？患者第1周期结束后疗效评价：复查血常规、尿常规肝肾功能、电解质、心肌酶、脑钠肽、甲状腺功能、心电图等未见异常；-5-30胸部CT示：左肺癌术后，较-5-9心包积液稍增多，右肺上叶结节增大增多。
疗效评价稳定，继续目前方案治疗，后分别于-5-31及6-25行第2与3周期治疗。
山重水复疑无路，免疫治疗副作用如何破？疗效评价：-6-25查胸部CT：左肺癌术后，较-5-0-30片右肺下叶部分结节稍有缩小，心包积液。评估治疗后有效。
然而，患者诉嗜睡、乏力、食欲下降，同时出现双下肢水肿，考虑免疫治疗副作用，检查后发现“真凶”——甲状腺功能减退[甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：0.81pmol/L；游离甲状腺素（FT4）：0.91pmol/L；促甲状腺激素（TSH）mIU/L]。
该患者发生的甲状腺功能减退属于免疫治疗副作用之2级不良事件，发生率6.6%。根据“不同分级不良反应的推荐处理总体原则”，并请内分泌科专家会诊，暂停目前诊疗方案，予以补充甲状腺激素，促进甲状腺功能恢复。
患者TSH、FT3、FT4变化图
病情进展，症状加重，治疗何去何从？-7-29患者因憋喘、呼吸困难，至我科就诊，复查胸部CT示：左肺癌术后，较-6-25右肺结节数目减少，右侧胸腔积液增多。心脏彩超：中-大量心包积液。查体示：双下肢水肿。
行心包穿刺：渗出性、单核细胞为主，查见癌疑细胞。根据心包积液病理，予以顺铂及肿瘤坏死因子局部治疗；患者继续口服甲状腺激素，随诊。
患者当时胸部CT及心包穿刺病理检查结果
-8初随访：经局部治疗后评估有效，经过3个周期的治疗，患者心包积液增加，心包积液是否属于转移导致？结合病情，而且患者甲状腺功能逐渐恢复，遂维持原方案，但免疫单抗减量应用（紫杉醇脂质体联合奈达铂50mgD1-3+信迪利单抗mg），治疗后患者出现恶心、呕吐等不适，并持续不能缓解。
-9考虑化疗联合免疫副作用较大，而且经CT评估后肺部结节部分较-8-2增大，且部分为新增，心包积液略增加；在与家属沟通后，采用信迪利单抗mg单药维持治疗（分别在-9-16及-10-18维持2周期）。
免疫单药治疗疗效如何？跳出指南，为患者寻求生机患者在应用单药维持是否可以控制病情？后续采用什么方案？
年第29届世界肺癌大会（WCLC）上，医院韩宝惠教授报告了信迪利单抗联合安罗替尼的临床研究结果：信迪利单抗联合安罗替尼在未经治疗的晚期非小细胞肺癌中展现出令人鼓舞的抗肿瘤活性，客观缓解率高达72.7%，疾病控制率%，并且在各亚组中均显示出获益，同时联合治疗安全可耐受。
在获知这一最及时的临床研究后，团队立即与患者家属沟通，并于-11-12开始信迪利单抗mg+盐酸安罗替尼12mg联合治疗，并维持至今，疗效稳定（肺部结节明显缩小），甲状腺功能已逐渐恢复。
现场讨论精粹本病例治疗过程中虽经历“曲折”，但仍属于免疫治疗在晚期肺鳞癌治疗中的成功案例。在治疗过程中主要出现以下几个难点，现场嘉宾也进行了精彩的讨论，具体如下：
1.免疫与靶向、化疗，如何排兵布阵：如何组合？何时改变剂量？对于本例患者，在第一次发现肺结节并伴有心包积液时，根据指南应用免疫治疗联合化疗，取得一定疗效；但是在出现副作用后，如何选择药物联合？化疗副作用明显，但临床处理方案标准；免疫治疗会出现严重的不良反应，应提高警惕，如爆发性心肌炎，相关治疗比较棘手，在治疗时需要及时检测心功能等。
临床中选择联合治疗方案时，要结合患者具体病情，根据指南具体分析。一般在免疫联合化疗应用4-6周期后，若出现严重副作用，或者患者拒绝应用，可以考虑换成免疫加血管靶向治疗等；免疫治疗剂量是否增加，更要根据患者病情，参考相关不良反应的程度来判断，如果患者能耐受治疗出现的副作用，可以考虑加量增加疗效。
目前免疫治疗阵线逐渐前移，正开展新辅助免疫治疗，给Ⅲ期患者创造手术机会，使外科手术精准治疗成为可能。
2.免疫治疗副作用：甲状腺功能减退如何治疗？单纯口服甲状腺激素还是加用糖皮质激素？随着免疫治疗的临床广泛应用，已经制定了相关的不良反应分级，并制定了治疗方案。本例患者在治疗过程中，出现甲状腺功能减退，予以甲状腺激素治疗，符合治疗方案；治疗前患者心包积液中发现疑似癌细胞，故考虑与恶性肿瘤病情相关，因此糖皮质激素的使用是有可能促进甲状腺功能恢复的。
3.停药后突现大量心包积液，原因为何？本例患者在治疗前已存在心包积液，在免疫治疗过程中增多，穿刺发现癌细胞，因此可能有以下几方面原因：与恶性肿瘤病情相关；与甲状腺功能减退有关；也可能与后期免疫治疗导致的免疫重建相关。另外患者属于晚期，是否存在恶液质导致的营养状况不良（如低蛋白血症）引起积液？
因此，针对心包积液，下一步可以考虑对积液中的脱落细胞进行二代测序，并做进一步的病理分析，可能有助于指导临床治疗。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇