病例摘要
一般情况
男性，78岁。
主诉
黑便1天。
现病史
患者1天前无明显诱因出现黑便，共2次，每次均成形，量如常，无鲜血，伴下肢乏力，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无黑朦、晕厥，无皮肤巩膜*染，无寒战、发热，就诊于我院门诊，化验血常规提示血红蛋白81g/L，考虑诊断上消化道出血，予以抑酸、补液、减轻内脏血流等药物治疗后，未再出现黑便。后为进一步诊治收入消化科。患者自发病以来，精神可，饮食及睡眠正常，大便如上述，小便基本正常，体重无明显减轻。
既往史等
诊断为2型糖尿病20余年，平素血糖控制尚可（具体控制方式不详）。6年前发现高血压，口服降压药物（具体药物不详），血压控制可；同年诊断为冠心病，口服阿司匹林mgqd至今。否认肝炎及结核等传染病史。膀胱肿瘤术后2年余，术后恢复良好。否认重大外伤史，预防接种史不详。否认输血史。否认药物及食物过敏史。否认吸烟史。偶尔有饮酒。家族史无特殊。
查体
体温36.2℃，脉搏96次/分，呼吸19次/分，血压/58mmHg，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜苍白，巩膜无*染，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率96次/分，心律整齐，未闻及杂音，腹平软，未触及包块，无压痛、反跳痛，肝脾未及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。
辅助检查
门诊化验检查：
心损心功能4项：肌红蛋白:28.5ng/mL;B-型钠尿肽:17.00pg/mL;肌酸激酶同工酶MB:2.9ng/mL;肌钙蛋白I:0.07ng/mL↑;
心电图如下所示，提示：ST-T改变。
心脏彩超提示：静息状态下，三尖瓣少量返流，主动脉瓣少量返流，左室舒张功能减低。LVEF60%。（年EchoLVEF66%，左室舒展功能减低）。
胸部CT：两肺慢支改变，多发陈旧病变；两肺多发肺气肿、肺大疱；冠脉钙化；左肾囊肿；左肾上腺增生改变。
入院后化验检查：
心损心功能4项（入院当天）：肌红蛋白:23.7ng/mL;B-型钠尿肽:34.00pg/mL;肌酸激酶同工酶MB:3.9ng/mL;肌钙蛋白I:0.20ng/mL↑;
心损心功能4项（入院第二天）：肌红蛋白:80.1ng/mL;B-型钠尿肽:.00pg/mL↑;肌酸激酶同工酶MB:19.4ng/mL↑;肌钙蛋白I:1.14ng/mL↑;
C反应蛋白（快速）:1.56mg/L;
血沉:9mm/h;
血常规：白细胞:13.23×/L↑;中性粒细胞百分比:78.0%↑;血红蛋白:66g/L↓;红细胞压积:0.;平均红细胞体积:90.9fL;平均血红蛋白含量:30.1pg;平均血红蛋白浓度:.0g/L;血小板:×/L;
生化全套37项：钾:4.15mmol/L;钠:.7mmol/L;氯:.5mmol/L;尿素:20.6mmol/L↑;血肌酐(酶法):46.0umol/L;丙氨酸氨基转移酶:11.8IU/L;天冬氨酸氨基转移酶:15.7IU/L;白蛋白(溴甲酚绿法):34.60g/L↓;总胆红素:3.7umol/L;直接胆红素:0.9umol/L;甘油三酯:2.45mmol/L↑;总胆固醇:2.52mmol/L↓;高密度胆固醇:0.59mmol/L↓;低密度胆固醇:1.08mmol/L;
胰腺损伤2项（急诊）：淀粉酶:43.6U/L;脂肪酶:27.2U/L;
凝血纤溶六项：凝血酶原时间:11.9秒;活化部分凝血活酶时间:24.2秒↓;D-二聚体:ug/L;
感筛八项（急诊）：乙肝表面抗原:6.62IU/mL↑;乙肝核心抗体:0.01(阳性)COI;乙肝e抗原:0.26COI;乙肝e抗体:0.00(阳性)COI;*乙肝表面抗体:4.53mIU/mL;梅*螺旋体抗体:11.20COI↑;梅*血清特异性抗体:可疑;*丙肝抗体:0.06COI;艾滋病抗体:阴性COI;
肿瘤标志物：癌胚抗原:1.45ng/mL;甲胎蛋白:1.33ng/mL;CA-:5.51U/mL;CA-:15.28U/mL;CA-:3.69U/mL;鳞状上皮癌抗原:0.56ng/mL;细胞角蛋白19片段:2.09ng/mL;前列腺特异性抗原:5.ng/mL↑;神经元特异性烯醇化酶:10.23ng/mL;
腹部增强CT：胃窦部异常密度灶，胃石可能大，胃窦部及幽门形态固定，建议胃镜检查，横结肠局部管壁略增厚，建议必要时结肠镜检查，肝左叶小囊肿。胰腺萎缩。双侧肾上腺增粗，左侧肾上腺体部腺瘤可能。双肾多发囊肿（BosniakⅠ）。双肺多发小肺大疱。心包略增厚。阑尾略增粗，慢性炎症改变？回盲部稍大淋巴结。腰背部软组织轻度水肿改变。结合病史膀胱占位术后，膀胱前壁较均匀略增厚，建议结合临床。余对比-4-30老片：前列腺增生伴小钙化灶，大致同前。盆腔少量积液，较前新出现。右侧髂血管旁小淋巴结，大致同前。右侧腹股沟区术后改变，邻近腹壁下囊性灶，大致同前。
讨论
1.病例特点、诊断及鉴别诊断。
2.对入院后化验检查的解读；需要补充的化验、检查以及初步治疗方案。
3.知识点扩展：NSAIDs相关溃疡和EVB（esophagogastricvaricealbleeding）鉴别。
4.该患者冠心病用阿司匹林属于几级预防？阿司匹林冠心病患者出血相关指南解读；结合该患者制定治疗计划。
主办：内科教研室
主讲人：林天雨
指导教师：安迪
病例摘要审校：赵子晗
编辑：韵文萍
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