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北一心语
.10.1
聚焦心血管疾病研究
恶性心包积液，穿刺引流后怎么办？
在临床工作中，我们心血管医师会时不时地碰到恶性心包积液的患者。除了给大量心包积液的患者进行心包穿刺引流外，我们还能做些什么？JACC刚刚发表的这篇文章可能会给大家带来一点提示。下面请跟随笔者一起来学习一下这项研究。
研究背景
心包积液穿刺引流术（Pericardiocentesis，PCC）具有改善恶性心包积液患者临床症状、防止心脏压塞所致的血流动力学不稳定以及创伤小有利于尽早开始抗癌治疗等优势。心包积液穿刺引流术后常出现心包黏连及心包缩窄。心包浸润及PCC后炎症反应是PCC后发生心包缩窄的主要原因。
目前秋水仙碱、非甾体类抗炎药物、类固醇类药物对于恶性心包积液患者行PCC后心包缩窄的预防效果并不明确。近期一项来自韩国的单中心观察性研究旨在评估恶性心包积液患者PCC术后缩窄性心包炎（constrictivepericarditis，CP）的发生率及秋水仙碱对恶性心包积液患者有效心包引流后的长期预后的影响。
研究方法
本研究为单中心观察性研究。此研究连续入选了该机构自年5月至年12月内因心包积液行心脏彩超引导下行PCC的癌症患者。
共有例患者纳入初筛，排除癌症完全缓解大于5年（n=）及医源性心包积液（n=35）的患者，最终例患者纳入初步分析。纳入初步分析的例患者，排除非恶性心包积液（n=43）及缺少随访心脏彩超结果（n=69）的患者，最终名患者进行最终分析。
恶性心包积液定义为1）心包积液中存在癌细胞；2）存在心包种植或肿瘤直接侵袭心包；或3）肺癌患者的心包积液为渗出性及心包积液中存在高水平乳酸脱氢酶及癌胚抗原。心包引流管拔除后即刻心脏彩超提示存在心包黏连或缩窄的患者根据临床医师判断决定是否使用秋水仙碱或非甾体类抗炎药物或类固醇类药物。
该研究中心秋水仙碱的使用方法大部分为：0.6mgBID，使用2个月。研究主要终点定义为全因死亡或因心包积液复发需再次行PCC或心包开窗术。研究结束时间为心包穿刺引流术后24个月或者年12月31日。
研究结果
纳入初步分析的例患者在心包引流管拔除后即刻复查心超，心包黏连及心包缩窄发生率分别为70.7%和36.5%。在2年的随访期内，心包积液复发及心包缩窄发生率分别为23.1%和46.0%。
纳入最终研究的名患者根据是否服用秋水仙碱分为秋水仙碱组（n=91）及非秋水仙碱组（n=）。基线特征中，秋水仙碱组患者心包引流管拔除即刻心包黏连及心包缩窄率较非秋水仙碱组高，非甾体类抗炎药物及类固醇类药物使用率较非秋水仙碱组高。临床结局分析，秋水仙碱可显著降低主要复合事件发生风险及全因死亡风险（图1）。
图1秋水仙碱对复合事件及全因死亡的影响（Kaplan-Meier生存曲线分析）
单因素分析显示使用类固醇类药物增加复合事件风险，但多因素分析结果并不一致。多因素分析显示使用秋水仙碱、年龄、性别、癌症状态、同时放疗、大量心包积液为主要复合终点及全因死亡的独立预测因素（表1），其中使用秋水仙碱的HR值分别为0.65（95%CI0.49-0.87）和0.60（95%CI0.45-0.81）。
表1恶性心包积液患者随访主要复合事件及全因死亡独立预测因素
心语点评
本研究发现恶性心包积液患者有效PCC术后使用秋水仙碱可以改善临床预后。随着癌症治疗的发展如靶向治疗及免疫治疗，癌症患者的生存期得到了延长。因此既往相对少见的并发症如癌症胸膜转移等发生率较前增加，恶性心包积液的患者数量增加。良好的控制心包积液对该类患者可以改善体能状态、更好地维持抗癌治疗及延长生存期。
大量研究显示秋水仙碱的使用可以提高急性及复发性心包炎患者心包积液缓解率及减少复发率。秋水仙碱抗炎症作用的具体机制目前尚不明确，可能与秋水仙碱损伤微管组装阻止微管蛋白的聚集化从而抑制白细胞的促炎症作用相关。
该研究为单中心观察性研究，患者基础原发癌症情况不一致，疾病进展情况也不尽相同。秋水仙碱组有部分患者同时服用了非甾体类抗炎药物或类固醇类药物。所以该项研究只能为大家提供一些线索，我们在临床中碰到这样的患者可以尝试使用秋水仙碱。另外，关于秋水仙碱的用量方面，该研究使用的是0.6mgBID，但既往急性心包炎的推荐剂量是0.5mgBID，医院该药的剂型也是0.5mg/片，所以笔者推荐对此类患者使用0.5mgBID。
希望未来能有更大样本量的前瞻性随机对照研究来进一步验证抗炎症药物对改善恶性心包积液患者PCC后长期预后的有效性，并确定最佳用药方案。
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