循环系统疾病（下）
8.原发性高血压的流行病学、病因和发病机制、病理、临床表现及并发症、实验室和其他检查、临床类型、危险度分层、诊断标准、鉴别诊断和防治措施。
9.原发性心肌病的分类、病因、病理、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断和治疗。
10.心肌炎的病因、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断和治疗。
11.急性心包炎及缩窄性心包炎的病因、病理、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断和治疗。
12.心脏瓣膜病的病因、病理生理、临床表现、实验室和其他检查、诊断和鉴别诊断、并发症和防治措施。
13.感染性心内膜炎（自体瓣膜及人工瓣膜心内膜炎）的病因、临床表现、并发症、实验室和其他检查、诊断和治疗。
图1心包积液示意图
图2血液循环
（N76～78题共用题干）
男性，46岁。两个月来渐进性乏力，活动后呼吸困难。2周来上感后不能平卧，下肢水肿。既往有肺结核病史，吸烟25年。查体：T37.8℃、P次/分、R18次/分、血压95/85mmHg，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺未闻干湿罗音，心界向两侧扩大，心率齐，脉搏随呼吸强弱不等，肝肋下2cm，下肢凹陷性水肿（++）。
N76A最有可能的诊断
A．扩张型心肌病
B．急性心肌炎
C．心包积液
D．心力衰竭
N77A最有意义的检查是
A．X线胸片
B．心电图
C．超声心动图
D．心肌损伤标志物检测
N78A对该患者采取最关键的治疗措施是
A．应用正性肌力药物
B．应用静脉血管舒张剂
C．应用静脉心肌营养药物
D．心包穿刺术
你的答案是什么？
1.患者既往有结核病史，乏力、活动后呼吸困难2月，不能平卧（平卧回心血量增加）、双下肢水肿，查体两侧心界扩大、脉搏随呼吸强弱不等（奇脉可见于心包压塞），故考虑心包积液（C对）。本例患者虽有心界向两侧扩大，但出现了脉搏随呼吸强弱不等（奇脉的表现），扩张型心肌病一般无奇脉的表现（A错）。急性心肌炎并不会出现心界向两侧扩大（B错）。本例患者双肺未闻及干湿性啰音，说明无左心衰竭的存在，故暂不考虑心力衰竭的诊断（D错）。
2.确诊心包积液首选超声心动图，故对本例最有价值的检查是超声心动图（C对）。X线胸片可见心影增大，但鉴别心包积液或心脏结构困难，不作为首选（A错）。心包积液时，心电图可见肢体导联QRS低电压，可作为辅助诊断（B错）。心肌损伤标志物测定对心肌炎、急性心肌梗死等心肌损伤性疾病有意义，对心包积液没有太大价值（D错）。
3.心包穿刺引流是解除心脏压塞最简单有效的手段，对所有血流动力学不稳定的急性心脏压塞，均应紧急行心包穿刺或外科心包开窗引流，解除心脏压塞；此外，心包穿刺可做病原学培养，明确积液原因；患者血压降低、心率增快，需行心包穿刺术解除心脏压塞（D对）。其他治疗方法并非本例患者的最关键治疗措施（ABC错）。
医考王强老师