--每周医读--
男，60岁，下肢水肿5年，右下肢水肿较剧，无高血压及糖尿病史，突发呼吸困难，活动后加重，不伴有咳嗽、咳痰，其可能的诊断为（）
A肺动脉血栓形成
B肺动脉血栓栓塞
C肺动脉脂肪栓塞
D肺血流量增加
什么是肺栓塞？
肺栓塞是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中，肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的PE类型，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现，通常所称的PE即指PTE。
在肺栓塞基础上进一步发生肺组织坏死者，即称为肺梗死。
肺栓塞的发病原因是？
主要原因
血栓是最常见的肺栓子。深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支，原发部位以下肢深静脉为主。静脉血栓形成的条件是血流淤滞、静脉血管壁损伤和高凝状态。
高危因素
包括年龄因素、活动减少、静脉曲张和血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、肿瘤、妊娠等因素。
肺栓塞有哪些临床症状？
PE缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。患者可从无症状到突然死亡。
常见的症状突发性呼吸困难、胸痛、咯血；不明原因急性右心衰或休克，大部分患者有下肢深静脉血栓表现：下肢肿胀及压痛。
肺栓塞三联征：胸痛、呼吸困难、咯血
肺栓塞的影像学检查
1.X线平片
X线表现：
1）较小分支栓塞可无异常表现
2）较大分支或主干栓塞可见相应区域肺纹理减少或消失
3）栓塞部位血管增宽，远端血管变细
4）肺体积变小伴盘状肺不张
5）肺动脉高压，右心室增大，上腔静脉影增宽
2.CT肺动脉造影(CTPA)
CT可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围，是诊断PE的重要无创检查技术，但其对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。联合CT静脉和肺动脉造影可使PE诊断的敏感性增强。
CT间接征象
（1）肺少血征
（2）马赛克征
（3）主肺动脉扩张，左右肺动脉扩张，肺动脉高压
（4）血管断面细小，缺支
（5）肺梗塞灶（陈旧、新鲜）
（6）胸膜改变，胸腔积液
（7）膈肌升高
（8）右心增大，心包积液
CTPA直接征象
（1）充盈缺损：
①中心性部分充盈缺损，周围环绕造影剂，与扫描方向平行时称“轨道征”，与扫描方向垂直时称“环征”
②偏心性或附壁性充盈缺损，栓子与管壁呈锐角
③完全性充盈缺损，动脉截断，远端动脉分支内无造影剂
（2）新鲜血栓（膨松）:
呈中心凸出充盈缺损，血栓呈圆形凸出影；出现轨道征、漂浮征、蜂窝征。
（3）陈旧血栓（收缩）：
呈半月形凹陷充盈缺损，或附壁不规则；约10%钙化
充盈缺损——“轨道征”
多发肺栓塞——管腔狭窄
3.放射性核素肺通气灌注扫描
典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损，在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。
但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊。同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度。
急性肺栓塞与慢性肺栓塞的鉴别
4.磁共振肺动脉造影（MRPA）
（1）对有症状的急性深静脉血栓诊断的敏感性和特异性可达90%~%；MRI在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势，但对腓静脉血栓其敏感性不如静脉造影
（2）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，适用于碘造影剂过敏的患者
（3）MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。
5.下肢深静脉检查
由于肺栓塞和深静脉血栓关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。
如何进行肺栓塞的诊断？
对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略：
①进行临床可能性评估：根据既往病史和心率等症状对患者的临床可能性进行评估，评估患PE的可能性高低。
②初始危险分层：根据患者当前的临床状态可以分为高危PE和非高危PE，决定下一步诊疗策略。
③逐级选择检查手段：
（1）伴休克或低血压的可疑PE属可疑高危PE，随时危及生命，首选CT肺动脉造影明确诊断。医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查，以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。
（2）不伴休克或低血压的可疑PE属非高危PE，首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略。
肺栓塞应与哪写疾病进行鉴别？
应与肺栓塞和肺梗死鉴别的疾病主要有急性心肌梗死，冠状动脉供血不足，肺炎，胸膜炎，肺不张，哮喘，夹层动脉瘤，原发性肺动脉高压和癔症等。
如何降低致命性肺栓塞的发病机率？
1.目前抗凝、溶栓治疗被认为是治疗深静脉血栓和预防肺栓塞的有效方法；
2.如若对抗凝禁忌、抗凝期间出现严重并发症的患者，下腔静脉滤器（VCF）是目前唯一有效的降低发生致命性肺栓塞风险的方法。
希望各位老师能在留言区写下您的见解，方便与大家共同学习、交流，我们会精选优质的留言放入评论区，十分感谢您的支持。
如何确定患者有半月板损伤？
如何判断患者是否骨折？
脊髓损伤的诊断要点及后期的康复治疗
四肢常见的骨折分类与影像鉴别分析
如何让冻结肩不再“冻结”？从诊断到康复
腰间盘突出的影像学诊断和治疗
不死的癌症——类风湿关节炎
关节肿胀，化脓性关节炎or关节结核
良恶性骨肿瘤的鉴别手段
周杰伦被确定的强直性脊柱炎，如何进行鉴别和诊断
下肢无力？警惕多发性硬化！
软组织肿瘤的良与恶
主动脉夹层——高血压患者应警惕的严重并发症之一
▼
为医生多点执业提供支持让患者得其医，让医者得其敬
识别