ESC：心包疾病指南有关心包炎的亮点
医院心内科、广东省心血管病研究所陈鲁原
《ESC心包疾病诊断和管理指南（ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofpericardialdiseases）》于8月29日发表于《欧洲心脏杂志》，同步发表于ESC网站上。写作组主席由以色列的艾德勒耶胡达和法国的查伦菲利普两位教授担任，成员来自欧洲10个国家以及南非的18位专家。艾德勒耶胡达教授指出：“心包疾病的临床表现及病因往往不尽相同，因此需要进行个体化的治疗，””我们希望这些新的建议对临床医生管理这些疾病以改善疾病的预后及患者生活质量有所帮助。”前一版ESC心包疾病指南发表于年。
一、新指南的重要更新
增添了推荐意见的推荐级别和证据级别；
心包炎和心包积液患者诊断和危险分层新策略；
纳入首个大型流行病学数据;
多模态成像（Multimodalityimaging）技术是诊断评估的必备手段（近年来美国超声心动图学会和欧洲心血管成像协会提供了推荐意见）；
更新了急性和复发性心包炎的诊断方法；
年龄和性别问题比以往更加突出和明确，包括对妊娠患者的具体建议；
首个多中心随机临床试验的发表，使秋水仙碱被推荐为心包炎首次发作或复发抗炎治疗的一线辅助药物；
心包炎症检测的影像学技术，如心脏磁共振（CMR）可识别初始的可逆性心包炎，让患者试用抗炎药物治疗，可减少手术的需要。
二、心包炎诊断方法的更新
心包疾病是全身疾病的一个表现，可视为心包综合征。新版指南更新了某些新的诊断方法与分类，例如急性和复发性心包炎。
急性心包炎：表现出以下情况中两项时可确诊：胸痛(典型的锐痛，座位前倾减轻，占85–90%)；心包摩擦（不足三分之一）；新的广泛ST段抬高或PR段下移（不超过60%）；心包积液（少量，不超过60%）。其他体征和症状可以根据病因或全身性疾病。复发性心包炎被定义为首次心包炎后，经4到6周无症状间隔，心包炎复发。
至少符合下列条件之一者为高危：高热（＞38°C），亚急性病程无明确的急性发作、大量心包积液（如，舒张期无回声区＞20mm），心脏填塞，NSAID治疗无反应，心肌心包炎，免疫抑制，外伤或口服抗凝药治疗。
针对结核性心包炎，指南强调标准抗结核治疗6个月，如经4-8周抗结核治疗病情无好转，推荐心包切除(均为I/C)。
三、有关心包炎治疗的若干建议
1.阿司匹林和NSAID是治疗急性心包炎和复发性心包炎的基石。由于多中心随机对照试验的开展，推荐秋水仙碱作为一线辅助治疗(I/A)，秋水仙碱可加强患者对阿司匹林或非甾体抗炎药物的反应，提高缓解率，减少心包炎的复发。秋水仙碱使用特定剂量（无需负荷剂量和根据体重调整）以提高患者的依从性。糖皮质激素不作为一线用药。
2.复发性难治性心包炎的治疗新选择：包括替代的免疫抑制疗法（如硫唑嘌呤），静脉注射免疫球蛋白（IVIGs）和白细胞介素-1（IL-1）拮抗剂（anakinra）交替免疫抑制治疗、并可考虑实施心包切除。
3.指南推荐复发性心包炎女性患者应在疾病稳定阶段计划怀孕，而且给出了女性患者怀孕期间（怀孕前后20周）及产后哺乳期的具体用药建议。例如，怀孕前20周患者应首选阿司匹林，但在怀孕20周后及哺乳期应避免使用此药。而秋水仙碱则禁忌使用，即使是家族性地中海热女性患者使用秋水仙素时无不良反应，也不能在怀孕及哺乳期间使用秋水仙素。
展望尽管在过去十多年里在心包疾病方面已有大量的研究数据，目前为止仍缺乏强有力的循证依据指导高级别推荐的撰写，很多方面仍需进一步的研究，包括反复性心包炎病理生理学及风险因素，秋水仙素无效时如何预防心包炎，对心包切除术的进一步评价（已被证明是一个可能有价值的替代其他医学疗法治疗难治性心包疾病），孤立性心包积液的病因和病理生理及管理等。此外，新的证据支持复发的、新类型的心包疾病与免疫介导机制的自身炎症性疾病相关，尤其是在儿科患者。
正如ProfessorCharron总结的：“自ESC指南发表以来，心包疾病的领域发生了激动人心的变化。第一个临床试验已经完成，并基于基础医学开始寻找这些疾病的管理证据。心包疾病患者应接受更为准确的诊断及更完善的治疗。”
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