无创无痛处理室速，学科前沿仍有长路漫漫。
在第十四届东方心脏病学会议（OCC）第二日的议程中，来自首都医科医院心内科的刘兴鹏教授为我们带来了题为《室速的无创标测和放射性治疗》的讲座。
刘教授从定义入手，逐层剖析，结合现有的临床研究证据并深入浅出地分享了室速治疗的前沿资讯。“医学界心血管频道”OCC会议报道组特将精彩观点加以整理与您分享。
01
发作频率减少94%，心律失常治疗的一颗新星
立体定向放射治疗（SBRT）是通过引导高度聚焦的外部束放射以精确地造成明确界定的组织体积受损，当SBRT用于治疗心律失常时，则被成为立体定向心律失常放射消融（STAR）。
年STAR用于室速（VT）的探索被刊登于NEJM，次年一项单中心前瞻性I/II期临床试验便迅速开展[1]。该研究入选了19名难治性室速或室早性心肌病患者，受试者中17名均为男性，平均年龄66岁，中位随访时间13个月。所有患者均行单次大剂量（25Gy）SBRT治疗（射线来源为直线加速器），电生理标测方法采用心电图成像（ECGI）技术。
结果显示在有效性方面，经STAR治疗后患者VT发作频率减少了94%；VT和室前期前收缩（PVC）负荷均有显著减少。在抗心律失常药物的使用频次上也观察到了大幅下降：双联抗心律失常药物的使用从59%下降至12%，大剂量胺碘酮的使用从47%降至12%，另有3名患者完全停止了抗心律失常药物的治疗。
在安全性方面，STAR治疗后90天内有2名患者发生严重不良反应，其中1名在第65天因心衰加重住院，另一名在第80天因放射性心包炎住院，强的松治疗后均有好转。
年，另有一项入选了10名难治性器质性VT患者的临床研究刊登至Europace[2]。受试者均采用腔内电生理标测，行单次大剂量（25Gy）SBRT，中位随访较前一项研究更长，达28个月。
有效性方面，该项研究与前项得到相似结论：术后患者VT发作减少了87.56%；但复发较为常见，有8例出现复发：其中两例无效患者靶区均位于左室后基底部，两例患者出现延迟效应。
表1：治疗后可见VT发作显著减少，但并未消失
安全性方面，有4例出现1-2级不良反应，以恶心为主要临床表现；3例患者出现术后死亡：1例死于阿尔兹海默症、2例死于心衰。
02
在华初试，早期效果良好
在分享国外临床试验数据后，刘教授将STAR用于治疗中国患者室性心律失常的初步结果与与会者共享。
研究团队与年9月-年9月共入组了5例难治性室性心律失常患者，除患者3由于存在心腔内血栓形成无法接受导管消融治疗外，其他患者均接受过导管消融治疗。在剂量方面，除患者2靶区位置临近重要血管采取放射减量处理外，其他患者采取的放射剂量均与文献一致。
表2：5例难治性室性心律失常患者病情一览
除存在导管消融禁忌的患者（患者3）外，所有患者术前均进行了三维电解剖标测，ABRT前已完成心电门控下的心脏增强CT，最终计划靶区体积在临床靶区基础上外扩2mm。
治疗平均时间为55min，平均计划靶区体积（PTV）55.3mL，平均等剂量线79%，中位随访时间为3月。
在早期有效性方面，4例VT患者总负荷由次/24h降至35次/24h，1例PVC患者负荷由37%降至8.2%，较术前减少77.8%。
不仅如此，患者在术后使用抗心律失常药物种类较术前平均减少2种，使用两种以上抗心律失常药物的患者比率从%降至40%，具有统计学差异；另外，在植入式心律转复除颤器（ICD）治疗方面也观察到了术后的显著改善：术前患者平均使用频次为19次/月、术后为1次/月、减少高达94.5%。
图1：治疗前后患者VT负荷变化一览
早期安全性方面，有1例患者术后1周出现心衰，经对症治疗后心功能好转。但由于该病患存在容量增多的诱因，不能完全确定为放疗相关不良反应。其他并无严重不良反应发生。
在后期随访中，患者4在术后第2月间断发作VT，心衰加重并行心脏移植；患者1在术后第6个月VT复发，行二次放疗；患者3在术后第6个月出现VT电风暴；患者1在术后第12个月出现室颤并猝死。尽管患者早期有效性良好，但后期仍有不小的复发概率。
03
如何理解晚期复发？
近日发表在HeartRhythm的一项纳入了5名难治性器质性室速患者的研究同样采取了SBRT方式干预。采用射波刀，单次25Gy以腔内电生理标测后治疗。该研究中位随访时间12个月，PTV±50mL，治疗时间平均82min。
图2：主要疗效呈早期有效晚期复发态势
在有效性方面，该研究与中国研究相似：均呈早期（术后6月内）有效，但晚期（术后6月后）高复发态势。
在复发患者中，有3名再次接受心导管射频消融术（RFCA），电压标测是靶区致密疤痕中均可发现存活心肌，其中1名患者电压标测结果显示疤痕面积较前明显扩大，疤痕边缘和中心可见碎裂和延迟电位。
图3：放疗前后电压标测一览，可见靶区扩大且内有碎裂和延迟电位
04
走向临床，仍有关键问题亟待解决
截至目前，STAR用于治疗室性心律失常的临床研究并不多，样本也十分有限。但无疑STAR治疗的早期有效性均较为满意，且早期安全性也有保障。
然而，晚期复发依然是STAR治疗VT绕不开且必须要