第二节现代医学主要诊断方法和技术
问诊采集病史，全面系统地了解患者的症状:视诊、触诊、叩诊和听诊等体格检查发现患者存在的体征，并进行一些必要的实验室检查。包括:1.病因诊断;2.病理解剖诊断(病理形态诊断);3.病理生理诊断(功能诊断)，
一、问诊和病史采集
问诊和病史采集的主要内容:
1.患者的一般情况；
2.主诉:患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征；
3.现病史;
4、既往史：包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况；
5.个人史和家族史，女性还有月经史和生育史。
二、体格检查
(一)体格检查:是指医师运用自己的感官，或借助于传统简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，客观地了解和评估患者身体状况的一系列最基本的检查方法。许多疾病通过体格检查再结合病史就可以作出临床诊断。医师进行全面体格检查后对患者健康状况和疾病状态提出的临床判断称为检体诊断。
体格检查的基本方法:视诊、触诊、扣诊、听诊。
1、视诊是医师用眼睛观察患者全身或局部表现的诊断方法。
2、触诊是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。
3、叩诊是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。
4、听诊是医师根据患者身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。
三、实验诊断
(一)临床实验室检查的主要内容:
1.血液学检验，包括：红细胞、白细胞和血小板的数量、生成动力学、形态学和细胞化学等的检验；止血功能、血栓栓塞、抗凝和纤溶功能的检验；溶血的检验；血型鉴定和交叉配血试验等。
2.体液与排泄物的检验，对尿、粪和各种体液以及胃液、脑脊液、胆汁等排泄物、分泌液的常规检验。尿液一般检测：
①一般性状检测：尿量、气味、外观、比重、酸碱度；
②化学检测：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆原、尿胆红素等；
③尿沉渣(显微镜)检测：细胞、管型、结晶体等。
3.生化学检验，对组成机体的生理成分、代谢功能、重要脏器的生化功能、毒物分析及药物浓度监测等的临床生物化学检验。包括：
（1）糖、脂肪、蛋白质及其代谢产物和衍生物的检验；
（2）血液和体液中电解质和微量元素的检验；
（3）血气分析和酸碱平衡的检验；
（4）临床酶学检验；
（5）激素和内分泌功能的检验；
（6）药物和毒物浓度检测等。
1）肝功能试验：包括血清总蛋白和白蛋白／球蛋白比值测定、血清蛋白电泳、血清总胆红素测定、血清结合胆红素与非结合胆红素测定、血清丙氨酸氨基转移酶(ALT，旧称谷氨酸丙酮酸转移酶，GPT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AsT，旧称谷氨酸草酰乙酸转移酶，GOT)、碱性磷酸酶(ALP)、γ一谷氨酰转移酶(γ一GT)等项目。
2）肾功能检测：①肾小球滤过功能，血清肌酐测定、血尿素氮测定；②肾小管重吸收、酸化等功能。
4.免疫学检验，免疫功能检查、临床血清学检查，以及肿瘤标志物等的临床免疫学检测检验。
当机体发生肿瘤时，血液、细胞、组织或体液中的某些肿瘤标记物会升高。肿瘤标志物：如肝癌（原发性）患者常会有甲胎蛋白(AFP)升高、前列腺癌患者常会有前列腺特异性抗原(PsA)升高。
5.病原学检验，感染性疾病的常见病原体检查、医院感染的常见病原体检查、性传播性疾病的病原体检查，细菌耐药性检查等。汉坦病毒—流行出血热，HIV—艾滋病
(二)实验诊断的临床应用和评价
1．正确选择实验室检查项目，实验室对有关标本检测的结果，可以有不同的临床意义。
2．常用诊断性实验的评价指标，评价检验项目临床价值的指标有：诊断灵敏度、诊断特异性、诊断准确度。
(1)诊断灵敏度：指某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力。如：胰淀粉酶—急性胰腺炎
(2)诊断特异性：指某检验项目确认无某种疾病的能力，它的数学式为所有非患者中获得真阴性结果的百分数。
(3)诊断准确度：指某检验项目在实际使用中，所有检验结果中诊断准确结果的百分比。
3.ROC曲线。对定量性检验项目临床应用性能评价的方法，最常用的为“接受操作特性图”或称为“临床应用性能分析评价图”，常应用于两种以上诊断性检验的诊断价值的比较。
四、医学影像检查
临床常用的医学影像检查有x线检查、超声成像、CT成像和磁共振(MRI)成像、X线成像
(一)X线检查
可获永久性图像记录，对复查疾病进展有重要帮助，是呼吸系统、骨关节系统、消化系统等疾病的首选影像学检查。
1.检查方法：按照X线检查手段不同分为普通检查和造影检查两种，普通检查为不引入造影剂的一般性透视或拍片检查。造影检查为将造影剂引入体内的腔、隙、管、道内的检查。
2．数字X线成像和数字减影血管造影
(1)数字X线成像(DR):是将普通X线摄影装置或透视装置同电子计算机相结合，使X线信息由模拟信息转换为数字信息，而得到数字图像的成像技术。
(2)数字减影血管造影(DSA):是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法。
3.疾病X线图像表现：大小改变，如心影增大；位置改变，如关节脱位等；形态改变，如各个系统的发育异常、炎症、肿瘤、外伤等都产生形态结构变化；轮廓改变，如心脏病、心包病变、骨关节疾病的诊断依靠这些器官外形轮廓的变化；密度改变，如肺内渗出、肿瘤致肺内异常密度增高，骨骼炎症、肿瘤致骨骼密度降低或破坏；功能改变，如某些疾病发生功能变化，如心包积液心脏搏动减弱或消失等。
(二)CT检查优缺点
1、优点:密度分辨率优于X线，能良好地显示人体内各部位的器官结构，除发现形态改变外，还能检查组织的密度变化，扩大了影像学的检查范围。
2、缺点:是有射线的检查方法，较难发现器官组织结构的功能变化，个别部位如颅底部骨伪影可影响后颅凹脑组织检查;因成像野的限制，不宜检查四肢小关节，难以显示空腔器官的粘膜变化;强化扫描时有造影剂的不良反应存在。
(三）超声成像的主要用途
1.检测实质性脏器的大小、形态及物理特性；
2.检测某些囊性器官的形态、走向及功能状态；
3.检测心脏、大血管和外周血管的结构、功能及备注动力学状态；
4.检测脏器内各种点位病变的物理特性；
5.检测积液的存在与否及量的多少；
6.产科可确定妊娠，判断胎位、胎儿数量:确定胎龄，评价胎儿生长发育情况，发现胎儿畸形，评定胎儿生理功能超声引导下治疗；
7.超声引导下穿刺做针吸细抱学或组织活检或治疗，
（四）磁共振成像(MRI)图像
RI是利用人体氢原子核(质子)在巨大、恒定、均匀磁场中受射频脉冲激动后共振，经接收线圈接收后计算机处理的人体断面图像。
优点:1.无射线损害；2.通过梯度场和射频场的更换可完成矢状、冠状、横切、斜切等多轴成像；3.图像不受人体正常组织的干扰(无伪影，强化扫描用钆造影剂，无不良反应)。
缺点:1.成像检查时间长，2.有恐怕感，3.小关节小部位成像不普及，4.费用高。
(五)其他临床辅助检查
1.心电图检查临床应用:心脏疾病的诊断、各种危重患者的抢救、手术麻醉，药物作用和电解质紊乱的监测、航天、登山运动的心电监测。
2.内镜检查的临床应用:直接观察到脏器内腔病变，确定其部位、范围，并可进行照相、活检及进行某些治疗，最常用的是消化道和支气管的检查。上消化道内镜检查包括食管、胃、十二指肠的检查，是应用最早、进展最快的内镜检查，通常亦称胃镜检查。
课后题目练习
1.了解患者体征的最基本的方法是()
A.视诊、触诊、叩诊、听诊
B.问诊
C.实验室检查
D.医学影像检查
答案：A
2.下列哪项不属于血液学检验的目的()
A.血液和造血组织的原发性血液病检验
B.止血功能检验
C.血液中的重金属元素检验
D.血型监定
答案：C
3.生化学检验一般不包括下列哪项()
A.血液中电解质和微量元素检验
B.血气分析和酸碱平衡检验
C.药物和毒物浓度检测
D.细菌耐药性检验
答案：D
4.骨关节系统疾病的首选影像学方法是()
A.CT
B.X线成像
C.MRI
D.超声成像
答案：B
5.现代医学的主要诊断方法包括()
A.问诊和采集病史
B.体格检查
E.其他临床辅助检查
答案：ABCDE
6.超声检查的主要用途包括()
A.检测实质性脏器的大小、形态及物理特性
B.检测某些囊性脏器的形态、走向及功能状态
C.检测心脏、大血管的结构、功能及血流动力学状态
D.检测脏器内各种占位性病变的物理特性
E.检测积液的存在与否以及积液量的估计
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