原创李健超医学界消化肝病频道
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到底是怎么回事？
腹泻患者出现皮肤溃疡，附有脓性分泌物，原因是什么呢？让我们一起来看看今天这个病例。
病例摘要
患者男，32岁，主因间断腹泻，粘液脓血便20年，加重6天入院。
■病史：
20年前无明显诱因出现腹泻、粘液脓血便，每日10余次，完善电子肠镜示左半结肠粘膜充血水肿、糜烂，多发溃疡，考虑溃疡性结肠炎。
4年前患者自行停药后复发，每日4-5次脓血便，完善电子肠镜提示全结肠粘膜充血水肿、糜烂，多发溃疡，给予美沙拉嗪联合中药灌肠后大便每日1次黄色成形便，此后规律使用美沙拉嗪联合微生态制剂治疗。
10个月前患者出现粘液脓血便，7-8次/日，应用中药灌肠、地塞米松5mg灌肠治疗，症状不见好转，大便次数增多至10次/日，电子肠镜：横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠弥漫性充血水肿浅溃疡形成，给予甲硝唑联合微生态制剂抗艰难梭菌治疗，给予甲泼尼龙琥珀酸钠治疗，患者症状缓解。
5个月前醋酸泼尼松减至5mg1/日时再次出现粘液脓血糊状便，给予应用甲泼尼龙琥珀酸钠60mg1/日诱导缓解，患者症状缓解出院。
15天前双下肢开始出现皮肤破溃，面积逐渐增大，创面伴有疼痛。
6天前患者再次出现粘液脓血便，每日3-4次，收入我科。
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■查体：
T36.7℃，P82次/分，R21次/分，BP/64mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，双下肢轻度水肿，可见散在棕褐色陈旧性色素沉着，左下肢可见小圆形皮肤破溃，附白苔，右下肢可见大片状皮肤破溃，附有脓性分泌物。
■辅助检查：
血常规：WBC9.1x10^9/L，HGBg/L，PLTx10^9/L；便常规：潜血阳性，白细胞可见；肝肾功能：ALB37.6g/L，余结果正常；血沉：19mm/h；超敏C反应蛋白：4.3mg/L；便培养：艰难梭菌tcdA（-）、tcdB（-）；病毒系列：阴性；r-干扰素：阴性；血管炎谱：PR3抗体：20.66KRU/L（0-20），余结果阴性；免疫球蛋白：IgG：16.7g/L（7-16），余结果阴性。
■电子肠镜：
横结肠：近端粘膜光滑，可见白色瘢痕，远端粘膜充血水肿，可见陈旧性出血斑伴多处大小不等，形态各异息肉样隆起，病变同上次肠镜比较减轻。
降结肠：粘膜弥漫性充血、水肿、糜烂，可见多处陈旧性出血斑，伴多发大小不等，形态各异增生性息肉样隆起，血管纹理模糊，病变同上次肠镜比较减轻。
乙状结肠：粘膜充血水肿、糜烂，可见陈旧性出血癍，伴大小不等息肉样隆起，血管纹理模糊，病变同上次肠镜比较加重。
直肠：粘膜片状充血水肿，可见陈旧性出血斑，血管纹理欠清晰，病变同上次肠镜比较加重。
图1电子肠镜（A.横结肠；B.降结肠；C.乙状结肠；D.直肠）
■病理：
均为粘膜急慢性炎症，其中可见淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，隐窝变形，隐窝炎及隐窝脓肿形成。
■诊断：
1、溃疡性结肠炎（慢性复发型左半结肠活动期中度）。
2、坏疽性脓皮病。
治疗经过
入院后给予醋酸泼尼松5mg1/日；美沙拉嗪肠溶片1g3/日；美沙拉嗪灌肠液64g1/晚，患者仍有粘液脓血便，后启用生物制剂英夫利昔单抗，患者每日1-2次糊状/成形便，无脓血。患者此后规律输注英夫利昔单抗，无粘液脓血便。
出院后3个月电话随访，下肢溃疡面基本愈合，双上肢间断出现1-3枚淡红色皮疹，皮疹中心轻度压痛，数天可自行消退，遗留淡红色边界，如此反复，5个月后无新发皮疹。
病例分析：出现坏疽性脓皮病的原因是什么？
■坏疽性脓皮病：
是一种罕见的、具有破坏性的、疼痛性的炎症性皮肤病，好发年龄为20-50岁。
皮损有4种临床类型：溃疡型、脓疱型、大疱型及增殖型。以溃疡型最为常见，表现为早期产生无菌性丘疹、水疱、血疱、脓疱及结节，相互融合形成浸润性的紫红色斑块，短期内出现中心坏死，形成大小不等的痛性溃疡，并逐渐扩大形成外周及基底部浸润，伴有坏死，溃疡形状不规则，上方附有脓液及结痂，伴有弧型或不规则型、淡紫色、呈潜行性破坏的溃疡边缘。
坏疽性脓皮病的典型特征是溃疡呈紫红色或枪灰色的坏死性边缘，常伴发系统性疾病如溃疡性结肠炎、克罗恩病等。
■溃疡性结肠炎：
溃疡性结肠炎是一类目前病因尚未完全明确的肠道慢性炎症性疾病，主要表现为反复发作或迁延不愈的肠道黏膜慢性炎症病变，由直肠黏膜受累起始，可倒灌累及近端结肠。
反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛是溃疡性结肠炎的主要症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现，皮肤损害主要包括结节性红斑、坏疽性脓皮病、Sweet综合征等，以结节性红斑最为常见，其次是PG，通常出现于疾病的活动期。考虑到上述患者处于溃疡性结肠炎的活动期，患者出现坏疽性脓皮病很有可能是溃疡性结肠炎的肠外表现。
小结：
溃疡性结肠炎作为慢性肠道黏膜炎症性疾病，目前无根治的方案，治疗原则强调延长维持缓解时间。规范化溃疡性结肠炎诊断及诱导/维持缓解治疗，降低急性重症发作风险同时预防癌变的发生，提高溃疡性结肠炎患者的生存率及生活质量。
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参考文献：
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[2]RaineT,BonovasS,BurischJ,etal.ECCOGuidelinesonTherapeuticsinUlcerativeColitis:MedicalTreatment[J].JCrohnsColitis.Oct12:jjab.doi:10./ecco-jcc/jjab.
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本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：李健超
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：文嘉欣
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