原创李自平医学界呼吸频道
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年上半年中国细菌耐药监测网（CHINET）中国细菌耐药监测结果出炉，前十位分离菌中金黄色葡萄球菌位居第三。随着抗菌药物的频繁使用，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染率不断攀升，抗感染路上也迎来了新的挑战。
01
金葡菌的特点
金黄色葡萄球菌为需氧或兼性厌氧的革兰阳性球菌。经常寄居于正常人的鼻前庭和皮肤等处，在寄居部位生活。临床遇见金葡菌感染常常比较棘手，因为金葡菌致病性强，可产生各种毒素和酶，可引起皮肤化脓性感染、肺炎、心包炎、败血症及脓毒血症等多种疾病。并且金葡菌传播较容易，定植/感染皆可成为传播源。
金葡菌肺炎常发生在有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有慢性肺疾病者，流感病毒性肺炎后或儿童患麻疹时也易罹患。临床常表现为高热、寒战、胸痛，脓性痰，早期出现循环衰竭[1]。
02
金葡菌的耐药情况
金葡菌对β-内酰胺类抗生素主要耐药机制是产生β-内酰胺酶、mecA基因介导产生青霉素结合蛋白PBP2a。根据年上半年CHINET中国细菌耐药监测结果：金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药株的检出率为30.3%（见图1）。MRSA对大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株（MSSA）。但MRSA对甲氧苄啶-磺胺甲噁唑的耐药率低于MSSA（7.5%）。葡萄球菌属中仍未发现万古霉素耐药株，极少数表皮葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对替考拉宁或利奈唑胺耐药。
图1甲氧西林耐药葡萄球菌检出率17年变迁
03
影像学
金葡菌肺炎四大X征像：肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿、脓胸/脓气胸。总体CT影像学特点是临床重而影像进展迅速。金葡菌影像学常表现为细支气管炎，支气管肺炎，肺叶段性分布的实变，磨玻璃密度影，支气管壁增厚，树芽征，肺脓肿，空洞，肺气嚢，胸腔积液、脓胸及气胸，重者发生支气管胸膜瘘[2]。当患者病情非常严重、影像学改变进展迅速、对充分抗革兰阴性菌治疗反应不佳时，应考虑金葡菌感染的可能[3]。
04
药敏报告解读[1]
（1）如何区别MRSA还是MSSA：首先可以看药敏报告，以苯唑西林或头孢西丁为预测药物，如果苯唑西林和头孢西丁敏感，应该直接判断为MSSA，如果耐药应该报MRSA。或者是含有mecA基因的金黄色葡萄球菌菌株，也应判为MRSA。MRSA对目前已经上市的所有β-内酰胺类抗生素耐药。
（2）药敏报告解读：1.青霉素敏感-所有的β-内酰胺类药物敏感；2.青霉素耐药苯唑西林或头孢西丁敏感-耐酶青霉素类、酶抑制剂复合剂敏感；3.苯唑西林或头孢西丁耐药-所有的β-内酰胺类耐药，除头孢吡普、头孢洛林。
05
葡萄球菌属药物敏感性
年上半年CHINET中国细菌耐药监测结果中葡萄球菌属对各种抗菌药物的耐药率和敏感率（%）（见表2）。
表2葡萄球菌属对各种抗菌药物的耐药率和敏感率（%）
06
MSSA肺炎抗菌药物
甲氧西林敏感的MSSA肺炎首选：苯唑西林/萘夫西林2gq4h静脉注射。非危机生命的青霉素素过敏的患者备选：头孢唑林2gq8h静脉注射。对于有生命威胁的青霉素过敏（荨麻疹/过敏反应）考虑苯唑西林/萘夫西林脱敏。
需注意MSSA感染不建议首选万古霉素和利奈唑胺，万古霉素与利奈唑胺对MSSA体外杀菌活性较差，相比，万古霉素起效更慢、杀菌作用不完全[4]。
07
MRSA肺炎抗菌药物[3]
对于MRSA引起的肺炎，推荐静脉应用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。达托霉素会被肺泡表面活性物质灭活，不能用于呼吸道感染。
1、万古霉素：日前依然是治疗MRSA感染的一线治疗药物。成人剂量：通常为1g（或15~20mg/kg），静脉用药，q12h。严重感染时考虑25-30mg/kg的负荷剂量。
2、替考拉宁：其特点与万古霉素类似，但由于该药的血清蛋白结合率高，需要给予负荷剂量。
成人剂量：负荷剂量mg（或6mg/kg），静脉用药，q12h，连用3个剂量；维持剂量：mg（或6mg/kg），静脉用药，1次/d。
儿童剂量：2个月以上的儿童，负荷剂量为10mg/kg，静脉用药，q12h，连用3个剂量；维持剂量：严重感染和中性粒细胞减少者10mg/kg，中度感染者6mg/kg，静脉或肌肉注射，1次/d。
＜2个月的婴儿：第1天负荷剂量为16mg/kg，只用1次；维持剂量：8mg/kg，1次/d，静脉滴注时间≥30min。
3、利奈唑胺：具有更好的药代动力学特征，尤其对危重患者，口服生物利用度高（90％）。
成人剂量：mg，静脉或口服，q12h。
12岁以下儿童剂量：10mg/kg，静脉或口服，q8h，总剂量不超过mg/次。
08
疗程[3]
治疗疗程取决于病情的严重程度，大多数呼吸机相关性肺炎治疗需维持8天；坏死性肺炎需要更长的疗程≥14天。菌血症性肺炎，需要至少14天。MRSA肺炎的抗感染疗程需根据感染的严重程度决定，通常为7~21d，但一般不推荐短疗程，尤其是中重度肺炎疗程通常需要2～3周，最长可用至28d。如果同时有心内膜炎和骨髓炎，疗程需要4~6周。
参考文献：
[1]龚燕,徐雯霞.金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点及药物敏感性分析[J].中国医药,,9（7）:-.DOI:10./cma.j.issn.-..07..
[2]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（年版）[J].中华结核和呼吸杂志,,39（4）:-.DOI:10./cma.j.issn.-..04..
[3]中华医学会呼吸病学分会感染学组.甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,,35（10）:-.DOI:10./cma.j.issn.-..10..
[4]约翰.霍普金斯,ABX指南.P-.
本文来源：医学界呼吸频道
本文作者：李自平
原标题：《遇到金葡菌肺炎，该如何选择抗菌药物？》