原创金迪王玉伟医学界风湿与肾病频道收录于话题#风榜定案41个
弯弯绕绕，已经晕了~
第三届北大风湿免疫热点论坛会议中，医院风湿免疫科宋志博主治医师为我们带来一场精彩的病例报告。中年女性，关节痛11年，颈部淋巴结肿胀伴皮下软组织肿大14个月，历经三次活检，最终揭开这“扑朔迷离淋巴结“的面纱。
病例介绍
1
第一阶段
患者50岁女性，于11年前开始出现多关节痛，曾于外院查ESR42mm/h，CRP正常。ANA1：，抗dsDNA（-），类风湿因子55.3IU/ml，抗CCP抗体RU/ml，Ig、C3、C4正常。患者诊断为“类风湿关节炎（RA）”，予以“来氟米特、白芍总苷胶囊和美洛昔康”治疗，20天后症状好转，自行停药。
停药后逐渐出现多关节肿痛，伴发热，面颊、躯干及下肢环形充血性皮疹。查ESR40mm/h，CRP17.6mg/L，IgG18.8g/L，补体正常，ANA1：，抗nRNP抗体（+），类风湿因子33.9IU/ml，抗CCP抗体8.1RU/ml。考虑系统性红斑狼疮（SLE）可能性大，予以泼尼松60mgqd，来氟米特10mgqd，白芍总苷胶囊0.6gtid，羟氯喹mgbid口服治疗，病情好转，之后泼尼松逐渐规律减量至5mgqd维持。
2
第二阶段
3年前患者再次出现多处环形红斑，唇周及额头皮疹破溃，双膝疼痛。尿蛋白++，红细胞3-5/HP；UTP2.86g/24h；肌酐（Scr）52.08μmol/L。ANA1：0，抗dsDNA抗体（IIF）（-）/（ELISA）IU/ml，抗nRNP、抗Sm、抗SSA抗体阳性。C30.g/L，C40.g/L。皮肤活检示红斑狼疮；肾穿示狼疮肾炎V型。
治疗上予以醋酸泼尼松60mgqd、吗替麦考酚酯（MMF）mgbid、羟氯喹mgbid和雷米普利5mgbid治疗后，病情改善。治疗2年，狼疮肾炎完全缓解，维持泼尼松5mgqd，停MMF，加甲氨蝶呤10mg，每周1次。
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第三阶段
14月前关节疼痛加重，伴双侧颈部淋巴结肿大，稍疼痛。超声提示滑膜炎、腱鞘炎、滑囊炎，予以复方倍他米松肌注，间断应用非甾体抗炎药可好转。
1年前行颈部淋巴结穿刺：淋巴结结构破坏，小淋巴、组织细胞及浆细胞浸润，散在中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，伴梭形纤维母样细胞增生，小血管增生，未见明确肿瘤性证据，考虑炎症性病变，不除外免疫相关；IHCCD20+、CD3++、CD68（KPI）++、CD30+、S-+、CD21+、CD1a+、CD+、CD68（PGM1）+、IgG+、IgG4散在+。之后，患者关节疼痛进行性加重，颈部淋巴结持续肿大，将甲氨蝶呤加至15mgqw，间断予复方倍他米松肌注，症状未见明显缓解。
8月前患者出现面颊、颌下、颏下肿胀，诉伴肿痛，皮温较高，外院予头孢输注一周，其后改为口服头孢，自觉面颈部肿胀、淋巴结肿大稍改善，诉7月前先后两次右侧颈部皮肤破溃、流脓。改泼尼松为50mgqd，同时继续应用甲氨蝶呤15mgqw、羟氯喹mgbid，激素加量后关节、肌肉症状明显好转，淋巴结大致同前，-04再次入院。
既往史及个人史无特殊。
入院查体：T36.9℃，P93次/分，R18次/分，BP/90mmHg。
双侧面颊、颌下、颏下、双侧颈部肿胀较明显，皮温稍高。右侧颈部可触及大片融合淋巴结，右侧耳后可及数个2-3cm融合淋巴结，左侧颈部可触及直径约2-3cm淋巴结，质地硬，活动不佳，部分区域有压痛；右侧耳后皮肤见一处直径2cm肿物，触之皮温较高，有压痛。心肺腹（-）。右侧肩关节、双侧踝关节轻度压痛，无肿胀，四肢肌力V级。
归纳病例特点：
中年女性，慢性病程，有关节炎、发热、皮疹、蛋白尿，ANA（+），抗Sm抗体阳性，抗SSA抗体阳性，皮肤活检支持红斑狼疮，肾活检符合V型狼疮肾炎。类风湿因子、抗CCP抗体阳性，关节超声提示滑膜炎。综上考虑，患者为SLE+RA，经激素及免疫抑制剂治疗有效。近期出现颈部淋巴结肿大伴皮下软组织肿胀，穿刺活检提示炎症，激素效果不理想，抗生素似乎稍有效果。
入院后检验：
血常规：WBC27.04x/L，HGBg/L，PLTx/L，NE26.4╳/L，LY0.37x/L。尿便常规（-）。血肌酐53.1μmol/L，尿蛋白/肌酐0.08g/gcr，UTP0.1g/24h（2ml）。ESR37mm/h，CRP18mg/L。ANA1：0，抗dsDNA抗体（-）；抗nRNP抗体阳性，抗Sm抗体阳性，C30.g/L，C40.g/L。狼疮抗凝物：DRVVT1.71，SCT2.42，ACL、抗β2-GP1（-）。类风湿因子23.0IU/ml，AKA1：10阳性，抗CCP抗体74RU/ml。
淋巴结超声：双侧颈部、颌下、锁骨上区及腋窝多发淋巴结肿大，较大者2.0cmx1.3cm（考虑为化脓性淋巴结炎），右侧下颌角下方低回声区3.1cmx2.1cm。头颈部增强CT（见图1）：头颈部软组织多发病变伴多发肿大淋巴结，符合炎性病变，右侧为著；其中右上颈部偏右后部皮肤及皮下肌肉所见，局部感染？口咽右侧壁增厚伴异常强化，考虑炎性病变可能大。
图1.头颈部CT
颈部淋巴结肿胀伴皮下软组织肿大，仍需要鉴别诊断：
应用激素后，患者关节肿痛症状改善，但是淋巴结表现没有改善。因此，感染仍是放在第一位。
1.感染支持点：免疫抑制治疗过程中出现，曾有皮肤破溃，激素效果欠佳，头孢类抗生素部分有效，WBC明显升高，炎症指标升高，超声提示化脓性淋巴结炎。不支持点：病程长，抗感染治疗后无法完全改善。进一步检查：CD4+T细胞.04个/μl，PCT＜0.05ng/ml，结核T-spot、PPD（-），CMV/EBV-DNA(-)，单纯疱疹病毒抗体、HSV-IgM均阴性，G/Gm试验（-），痰病原学阴性，皮肤拭子培养阴性。综合上述资料，目前仍无病原学证据，是否需要再次活检？
2.免疫病支持点：SLE本病可表现为坏死性淋巴结炎。不支持点：年龄偏大，无发热表现，激素加量后效果欠佳，SLE除关节症状外无其他活动迹象（肾脏、皮肤、血清学）进一步检查：IgG4相关疾病：IgG亚型正常，淋巴结穿刺活检不符合；结节病：ACE13U/L，胸部CT不支持。
3.肿瘤支持点：免疫病基础，肿瘤风险增加。不支持点：病程较短，入院前4月穿刺活检不符合，肿瘤标记物（-）。重复淋巴结穿刺活检考虑炎症性病变，亦不除外自身免疫相关。免疫组化、特殊染色及细菌、真菌、抗酸、奴卡菌培养均为阴性。后续诊疗过程中，激素减量，患者拒绝再次活检。
表1.-4~-6月诊疗经过
4
第四阶段
出院后3月相对稳定，泼尼松减至10mgqd，甲氨蝶呤10mgqw，后再次出现（-10）多发淋巴结肿痛。考虑为特殊感染的可能，首先考虑是否是结核感染？然而，予以试验性异烟肼+利福平+乙胺丁醇1月无效。
入院前1周门诊查ESR81mm/h，hsCRP30.45mg/L，-12-2再次入院。
入院后检查：
超声：双侧颌下、腋窝、锁骨上多发肿大淋巴结（较大者1.7cmx0.9cm），双侧颌下软组织内多发低回声（2.8cmx1.7cm）。
取一枚肿大的淋巴结行活检，行NGS技术、淋巴结组织PCR、淋巴结组织培养提示脓肿分枝杆菌感染，病理未见肉芽肿，抗酸染色阴性。
表2.-12~-3诊疗经过
患者此次治疗后，双侧面颊、颌下、颏下及颈部表现好转，治疗前后对比较明显（见图2）。
图2.患者治疗前后对比
病例小结
本例患者诊断为SLE、RA，长期应用激素和免疫抑制剂，病程10年，皮肤软组织、淋巴结受累突出，无肺受累。激素无效，莫西沙星有一定效果，淋巴结活检后提示脓肿分枝杆菌，考虑脓肿分枝杆菌感染诊断成立，予以四联抗脓肿分枝杆菌治疗（阿米卡星+亚胺培南+米诺环素+阿奇霉素）。
非结核分枝杆菌（NTM）是指除结核分枝杆菌复合群（包括结核、牛、非洲、田鼠、山羊、pinnipedii、suricattae和mungi分枝杆菌）和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称。NTM病是指人体感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变。SLE和NTM的相关文献报道较少。
结语
结局在意料之外，又在情理之中。这场疑难复杂的“扑朔迷离的淋巴结”故事，又挑起了风湿免疫科医生始终面临的话题——SLE合并感染。虽然患者此次颈部淋巴结病变病程较长，但也不能完全除外感染。NTM感染具有其特殊性，发病隐匿，进展缓慢。必要时需要多次取活检明确病因。
本文首发：医学界风湿与肾病频道
本文作者：金迪王玉伟
责任编辑：风禾卡带
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原标题：《淋巴结肿大1年余，一定是癌症？这种风湿病要警惕！》