原创范智华医学界风湿免疫频道收录于合集#风湿病例97个
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你猜到了吗？
近日，来自日本东京医科齿科大学的MasakiShimizu教授报道了一个有趣的病例[1]：
孩子最近好像没什么食欲，以前最喜欢吃的炸鸡也不太想吃了。然而孩子不仅没瘦，反而四个月就胖了十二斤，而且整个人看起来肿得像泡发的馒头！
这到底是什么疾病？一起来看看吧~
全身浮肿，究竟谁是罪魁祸首？
患者女，14岁，因食欲不振、手指麻木和全身浮肿前来就诊。患者没有自身免疫性疾病的家族史，也没有包括碘服用过量等明显的病史，在青春期开始和发育前的生长发育正常。
体格检查示患者全身无痛性水肿，不伴胸痛等不适，在过去的4月内患者里体重增加了6公斤。患者皮肤干燥，不伴皮疹，口腔、心脏、呼吸音或腹部无明显异常，余无特殊。
对于这样一个食欲不振、手指麻木、全身浮肿的患者，该如何诊断呢？
从一元论的角度出发，患者的浮肿是一个突破口。临床上，水肿可分为心源性、肾源性、肝源性、营养不良性等类型，遇到水肿查因的患者，可从以下六个方面考虑[2]。
1.肾源性的水肿，可做尿常规、24小时尿蛋白定量等相关检查。
2.心源性的水肿，综合考虑爬楼是否觉得吃力，可做心电图、心脏B超等检查。
3.肝源性，肝功能不好同样可以因低蛋白血症，造成浮肿，可抽血查肝功能。
4.内分泌源性，如甲减易引起黏液性水肿，可通过抽血查T3、T4早期诊断甲减。
5.下肢静脉瓣膜功能障碍引起的水肿，可通过彩超检查下肢静脉瓣膜功能，是否有闭锁不全的问题。
6.如前述五种情况都已排除，临床上则将之称为女性特发性水肿。多见于女性，发病女性多处于20~50岁。水肿往往呈周期性，待水肿发展至一定程度后，机体可将较多的水液排出体外，经休息、平卧后水肿可减轻。
需要注意的是，在做出特发性水肿诊断前，应谨慎排除其他器质性水肿发生的可能，避免误诊。
兜兜转转，竟然是自身免疫病！
鉴于上述可能，MasakiShimizu教授给患者完善了相关实验室检查：
血常规结果显示白细胞减少（/μl），免疫球蛋白升高（mg/dl），补体降低（CH50：13U/ml），红细胞沉降率（34mm/h）增加。
肝功能检查（AST：32IU/L，ALT29IU/L）和总胆固醇水平（mg/dl）均正常。
尿检未见蛋白尿或血尿。
促甲状腺激素（TSH）水平高度升高（mg/dl）；
游离T4水平低（0.09mg/dl）；
甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）高度升高（U/ml）；
甲状腺球蛋白抗体（TgAb）（mg/dl）增高；
甲状腺球蛋白（Tg）水平正常（0.26ng/ml）；TSH受体阻断抗体（TSBAb）为阴性。
甲状腺超声检查未显示甲状腺肿大。头部磁共振成像（MRI）显示垂体腺高度为9.36mm，在青春期女性的正常范围内。
胸部X光显示心脏增大；心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-6呈T波倒置，心脏超声显示大量心包积液。但患者心功能正常，没有任何提示心力衰竭的发现。增强CT提示腹水和胸腔积液。
肾活检显示轻度系膜增生性肾小球肾炎伴免疫沉着。抗核抗体（倍）和抗双链DNA（IU/ml）均为阳性。C反应蛋白为0.07mg/dl。
图1患者甲状腺超声正常
（右叶40mm11mm12mm，左叶41mm12mm13mm）
没有蛋白尿血尿，肝功正常，肾源性和肝源性的水肿基本可以排除。患者水肿是全身性的，且没有下肢静脉瓣功能障碍的相关症状，下肢静脉瓣功能障碍引起的水肿也基本可以排除。
甲状腺相关检查结果提示患者甲状腺功能减低，虽然患者存在心包积液，但患者心功能正常，没有任何症状提示心力衰竭，因此基本可以确定患者的水肿为甲减引起的黏液性水肿。
的确，患者的甲状腺功能明显有问题：尽管患者TSH水平异常升高，TPOAb和TgAb显著增高，但甲状腺超声并未提示增大，完全符合萎缩性自身免疫性甲状腺炎（AAT）的诊断标准。此外，患者的肾活检和相关抗体的阳性，基本可以确定系统性红斑狼疮（SLE）且存在狼疮性肾炎这一诊断。
最终，患者确诊为AAT合并SLE和狼疮性肾炎（ISN/RPNⅡ级）。
MasakiShimizu教授认为，患者手指麻木是由甲状腺功能减退引起的浮肿引起的。此外，由于患者没有胸痛，且血液检查的炎症指标均为阴性，患者的心包和胸腔积液不是与SLE相关的心包炎或胸膜炎的相关症状，而是甲状腺功能减退相关的黏液水肿引起的。
患者接受泼尼松龙（PSL，40mg/天）、羟氯喹（HCQ，mg/天）、霉酚酸酯（MMF；mg/天）和甲状腺激素替代治疗。随着甲状腺功能的改善，患者的手指麻木及全身性浮肿逐渐改善。治疗15天后，患者心脏超声检查显示心包积液明显改善。
图2入院时患者超声心动图观察到心包积液。
（a.胸骨旁长轴视图，b.短轴视图）。
治疗后心包积液有所改善（C）。
AAT与SLE，还有这层“暧昧”关系？
AAT是一种自身免疫性甲状腺炎（又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，CLT），引起甲状腺功能减退而不伴有甲状腺肿大。其病理特征是甲状腺内大量淋巴细胞、浆细胞浸润以及甲状腺组织纤维化。患者血清学标志物TPOAb、TgAb和TSBAb的阳性是CLT诊断的重要依据。碘摄入量是AAT的重要环境因素，随碘摄人量增加，AAT的发病率显著增加。碘摄入量增加还能促进甲状腺功能正常的患者发展为甲减。
AAT与桥本氏甲状腺炎的区别在于没有甲状腺肿大。与桥本氏甲状腺炎相比，AAT在儿童和临床拥有属性严重的原发性甲状腺功能减退症患者中很少见。
可能是同为自身免疫性疾病，AAT与SLE之间，一直存在某些联系：
自身免疫性甲状腺炎，尤其是桥本氏甲状腺炎，通常并发SLE，尤其见于20岁以下的患者。大约15%～20%的SLE患者有抗甲状腺抗体，在3%～19%的SLE患者中观察到明显甲状腺疾病的流行，且在大多数研究中，甲状腺功能减退症比甲状腺功能亢进症更常见[1]。
本例患者观察到了大量心包积液、胸腔积液以及严重甲状腺功能减退症相关的黏液性水肿引起的多发性神经痛。患者疾病表现复杂，且上述症状在AAT和SLE中可能重叠，对医生而言是不小的挑战。
对于SLE患者而言，可通过患者甲状腺相关实验室检查及甲状腺超声来排除患者AAT共病的可能性。积极诊断SLE患者有无并发AAT，尤其是对于青少年SLE患者有重要作用，如不尽早干预患者激素水平，对患者以后的生长发育也会造成一定影响。
至于自身免疫性甲状腺炎与SLE的联系，则期待更多基础、大规模临床研究和循证医学证据的报道。
参考文献：
[1]WakatsukiR,ShimizuM,AsamiS,etal.AtrophicAutoimmuneThyroiditisComplicatedwithSystemicLupusErythematosus[J].ModRheumatolCaseRep,.DOI:10./mrcr/rxac.
[2]小腿常年浮肿要查因[J].家庭科技,9(07):24.
本文来源：医学界风湿免疫频道
本文作者：范智华
本文审核：陈新鹏副主任医师
本文责编：橘子
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