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内附实战病例，边学边记！
胸腔积液又称为胸水。这种液体从壁层胸膜产生，由脏层胸膜吸收，不断循环处于动态平衡，液体量保持恒定。当发生某种情况影响到胸膜，无论是壁层胸膜产生胸水或是脏层胸膜吸收胸水的速率有变化，都可使胸腔内液体增多，也就是所谓胸腔积液（胸水）。
赵玉娟等学者回顾性分析例胸腔积液患者的临床资料发现：其中结核性胸腔积液例（78.1％），恶性胸腔积液例（28.9％）[1]。王英等学者回顾性分析例胸腔积液的临床资料发现其中结核性例（30.2%），恶性胸水例（25.9%）,原发性支气管肺癌例（65.5%）[2]。结核和恶性肿瘤是引起胸腔积液的主要原因，需尽快确立诊断。
笔者接收过一位因胸水住院患者，经过抗结核治疗及胸腔穿刺抽液后，胸水仍反复出现，不见好转，病因是什么？为何如此难以治疗？看完接下来的病例你就知道了~
病例介绍
患者，女，66岁，已婚，无业人员。
主诉：抗结核治疗3月余，纳差10余天。
患者3月余前因“咳嗽咳痰伴痰中带血丝半年。”入我院感染科住院，经全面检查后考虑：1.继发性肺结核痰涂阴性，痰结核DNA阳性，初治；2.结核性胸膜炎（右侧）。给予异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合抗结核药物治疗，给予螺内酯片利水，减轻胸腔胸水渗出。
住院期间在彩色多普勒超声定位下多次行右侧胸腔穿刺抽液术，治疗半月后复查胸部CT提示提示胸水减少，目前口服异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗，护肝支持治疗至今3月余。10余天前，患者诉服用结核药物后出现胃肠反应，纳差，食欲下降，活动后感觉气促明显等症状，自行停结核药物一周。
今门诊复查胸部CT提示：1.右侧胸腔大量积液并右肺膨胀不全；2.心影增大，心包轻中量积液。对比前片，右侧胸腔积液增多，建议住院。
门诊以“1.浸润性肺结核；2.结核性胸膜炎；3.胸腔积液；4.心包积液；5.支气管结核”收入院。
治疗分析
患者3月余前出现咳嗽咳痰伴痰中带血丝症状，入院前胸部CT提示：1.右肺感染性病变，考虑为继发性肺结核并右肺上叶膨胀不全可能，右侧胸腔积液，心包积液。入院查结核菌涂片检查（仪器法）+直接涂片抗酸染色镜检（样本：痰液）：阴性，胸腔彩超提示右侧胸腔可见前后径约7.6cm小片状无回声，考虑右侧胸腔积液，查结核菌素试验阳性PPD（79mm），结核抗体为弱阳性，r干扰素释放试验（TB-TGRA）为阴性，痰结核DNA检测为阳性，痰结核杆菌培养为阴性。
目前达到肺结核诊断标准（WS-）中分子生物学检查阳性肺结核诊断标准（WS-5.3.3）[3]。患者影像学提示右侧胸腔积液，胸水常规提示*色混浊，有凝块，李凡他实验阳性（+++），有核细胞106/L（渗出性），中性粒细胞百分率32%，淋巴细胞百分率68%；胸水抗酸染色阴性，胸水结核菌DNA测定阴性，胸水生化提示葡萄糖6.50mmol/l，腺苷脱氨酶65.8U/L（结核性胸膜炎：胸水腺苷脱氨酶45U/L),乳酸脱氢酶U/L，提示胸水性质符合临床诊断结核性胸膜炎的诊断标准（WS-5.2.g）。
按照《中国结核病预防控制工作技术规范（年版）》[4]和《临床诊疗指南结核病分册》[5]给予抗结核药物治疗及胸腔穿刺抽液。
但是经过抗结核治疗至今有3月余，患者多次行胸腔穿刺抽液术，今门诊复查CT提示胸水出现增多，患者胸水吸收欠佳的原因需进一步排查：是抗结核治疗效果欠佳，还是另有隐情？
此次入院后查心脏标志物（心房脑钠肽（BNP）、痰直接涂片抗酸染色、痰结核菌DNA、一般细菌培养、心电图、血常规及C-反应蛋白、肾功、电解质、心肌酶谱等未见明显异常。肝功提示白蛋白37.4g/L降低（正常范围40-55g/L）。
胸水彩超示：右侧胸腔积液（右侧胸腔内见片状液性暗区，最大前后径9.9cm）。
心包彩超示：心包腔少量积液。给予右侧胸腔穿刺抽液+闭式引流术，送检直接涂片抗酸染色镜检（样本：胸水）：未找到抗酸杆菌；结核菌DNA测定（样本：胸水）阴性。
胸水常规检查（样本：胸水）：*色、无凝块、微浊，李凡他试验阳性（+++），有核细胞计数32./L（漏出液，渗出液）。
胸水生化（样本：胸水）：葡萄糖5.42mmol/L（参考区间3.6-5.5），总蛋白45.4g/L，淀粉酶53.00u/l，腺苷脱氨酶.70U/L，乳酸脱氢酶U/L。
回顾患者既往入院资料，患者血清r干扰素释放试验阴性，痰及胸水抗酸染色未找到抗酸杆菌，胸水结核DNA检测阴性（-），痰结核杆菌培养阴性，结核诊断依据不充分。
血清呼吸道肿瘤标记物：肿瘤标记抗原：.34U/mL升高，细胞角蛋白19片段：8.40ng/mL升高，后期胸腔穿刺抽液：胸水腺苷脱氨酶（ADA）.70U/L，乳酸脱氢酶（LDH）U/L（癌性胸水乳酸脱氢酶U/L），进一步升高。
纤维支气管镜检查提示：1.右上叶闭塞；2.右中下叶段支气管开口重度狭窄，纤维支气管镜未能探入，怀疑肺部占位使支气管有压迫迹象，纤维支气管镜刷检痰病原学阴性，无法排除肺部肿瘤的诊断。
医院结核病科专家会诊后考虑：增殖型肺结核经证实痰结核DNA阳性，结核性胸膜炎，心包积液，不排除合并肺肿瘤可能，建议患者作进一步检查胸水查液基薄层细胞制片术，必要时行胸膜活检等。
.10.22：胸水液基薄层细胞制片术：（右侧胸腔积液）离心后细胞沉渣石蜡切片：红细胞及纤维素性渗出物中见大量淋巴细胞，较多组织细胞及呈腺管样排列的上皮样细胞，癌可能性大！并且需免疫组化AE1/AE3，Vimentin，CR，CK5/6，CK7，TTF-1，Ber-EP4，CD68确定。
图1
.11.9：支气管刷片细胞学检测提示：见有非典型性上皮，考虑肺癌。
.11.10：右侧支气管壁组织病理检查：腺癌。
小
结
对于呼吸科医生，随时可能接诊到胸水的患者，胸水的诊断一直是考验医生诊疗水平的重点。患者胸腔出现胸水，是何种原因引起，需要进行多方面的鉴别，如类肺炎性胸腔积液、恶性胸腔积液、心源性胸腔积液、类风湿或红斑狼疮等结缔组织病伴随胸腔积液以及其他少见疾病。对于结核病医疗机构的医生，区别结核性与癌性胸水也是诊断与治疗的难点。
有时，当患者进行抗结核治疗后胸水吸收欠佳时，患者入院血清中肿瘤标记物升高，需警惕肺结核合并肺癌并存，需要进行肿瘤性筛查检测，胸水液基薄层细胞制片术、胸壁病理活检、支气管镜刷检等手段有助肺肿瘤筛查。当然，要排除心源性、免疫源性等多方面因素，同时随着耐药结核患者发病率升高，不能排除耐药结核，导致目前治疗情况欠佳，而胸水X-pert检测可提高肺结核诊断率、排查耐药性。对于老年患者，出现反复胸水情况，若无法进行诊断，医院治疗。
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参考文献：
[1]赵玉娟,桑艳芳.胸膜腔积液例[J].菏泽医学专科学校学报,,24(02):41-42.
[2]王英,都伟,陆连生.胸腔积液患者例临床分析[J].河北医药,7(10):-.
[3]肺结核诊断标准(WS—)[J].新发传染病电子杂志,,3(01):59-61.
DOI:10./j.cnki.xfcrbzz..01..
[4]姚嵩,方雪晖.《中国结核病预防控制工作技术规范(年版)》解读与思考[J].热带病与寄生虫学,,18(03):-+.
[5]中华人民共和国卫生部.肺结核门诊诊疗规范(年版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),,5(03):73-75.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：鲁进
审核专家：孙丹雄
责任编辑：彭建萍戴戴
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