智通财经获悉，1月13日消息，国家卫健委印发《新型冠状病*感染重症病例诊疗方案(试行第四版)》。其中指出，奈玛特韦片/利托那韦片组合包装用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。阿兹夫定片用于中型新型冠状病*感染的成年患者。莫诺拉韦胶囊用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。对于重症患者，若病程较短，特别是核酸载量较高(Ct值30)，也可使用上述药物。
原文如下：
新型冠状病*感染重症病例诊疗方案(试行第四版)
新型冠状病*感染最常累及呼吸系统，导致肺炎。重症病例的心脏、肾脏、肠道、神经系统等多个器官或系统也可受累。因此，新型冠状病*感染需要针对多器官进行综合性的预防和治疗。
一、适用人群
(一)新型冠状病*感染重型和危重型病例，统称“重症病例”。
(二)对于未达到重症病例诊断标准，但出现新型冠状病*感染导致的肺炎且有以下情况之一者，亦可按重症病例管理：年龄65岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重慢性疾病(包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、恶性肿瘤，以及免疫功能低下等)。
二、重症的临床预警
重症病例需要进行生命体征、血氧饱和度(SpO2)及临床常规器官功能评估。根据病情需要监测：血常规、尿常规、生化指标(肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等)、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。
此外，以下指标变化应警惕病情恶化：
(一)活动后低氧：轻微活动后指氧饱和度94%；
(二)外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症因子如白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白明显上升；
(三)D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；
(四)组织氧合指标如指氧饱和度、氧合指数恶化或乳酸进行性升高；
(五)胸部CT显示肺部病变明显进展。
三、治疗重症病例应保证充分能量和营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。有基础疾病者给予相应治疗。对重症高危人群应进行生命体征监测，特别是静息和活动后的指氧饱和度监测等。同时对基础疾病相关指标进行监测。
(一)抗病*治疗
1.奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、阿兹夫定片和莫诺拉韦胶囊：奈玛特韦片/利托那韦片组合包装用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。阿兹夫定片用于中型新型冠状病*感染的成年患者。莫诺拉韦胶囊用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。对于重症患者，若病程较短，特别是核酸载量较高(Ct值30)，也可使用上述药物。
服药期间应密切监测药物不良反应，以及与其他药物间的相互作用。
2.安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、静注COVID-19人免疫球蛋白、康复者恢复期血浆，一般用于有重症高风险因素、病*载量较高、病情进展较快的患者。
(二)免疫治疗
1.糖皮质激素：对于氧合指标进行性恶化、影像学表现进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重症患者，酌情短期(不超过10日)使用糖皮质激素。
2.IL-6抑制剂：托珠单抗。对于重症病例，且实验室检测IL-6水平明显升高者可试用。
(三)抗凝治疗重症病例无禁忌证情况下应给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞时，按照相应指南进行治疗。
(四)俯卧位治疗重症病例应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12小时。
(五)氧疗与呼吸支持
1.鼻导管或面罩吸氧动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)低于mmHg的患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间(1~2小时)密切观察，若呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。
2.HFNC或NIVPaO2/FiO2低于mmHg的患者应给予HFNC或NIV。有证据表明，与鼻导管或面罩吸氧比较，HFNC能够明显降低重症患者的插管率。
接受HFNC或NIV的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12小时。
部分患者使用HFNC或NIV治疗的失败风险高，需要密切观察患者的症状和体征。若短时间(1~2小时)治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大、吸气努力过强等，往往提示HFNC或NIV治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。
3.有创机械通气
一般情况下，PaO2/FiO2低于mmHg，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于部分重症病例低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。
早期恰当的有创机械通气治疗是危重型病例重要的治疗手段。实施肺保护性机械通气策略，初始潮气量6ml/kg理想体重。若平台压超过30cmH2O或驱动压超过15cmH2O，应进一步降低潮气量，以减少呼吸机相关肺损伤的风险。
对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者，或有创机械通气FiO2高于50%时，可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。
呼气末正压(PEEP)设置，需兼顾平台压和(或)驱动压，按照FiO2-PEEP对应表(ARDSnet的低PEEP设定方法)设定PEEP时，往往平台压或驱动压过高，可依据最佳氧合法或最佳顺应性法设定PEEP。
接受机械通气的患者，若无明显禁忌证，建议实施俯卧位通气(每日12小时以上)。
4.有创机械通气撤离
患者经治疗后若氧合改善(PaO2/FiO2持续大于mmHg)，且神志清醒、循环稳定，可考虑启动评估撤机程序。
5.气道管理
加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器，有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果；建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰；积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等；在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。
6.体外膜肺氧合(ECMO)
(1)ECMO启动时机
当保护性通气(FiO2曒80%，潮气量为6ml/kg理想体重，PEEP曒5cmH2O)和俯卧位通气效果不佳，无明显禁忌证，且符合以下条件之一，应尽早考虑评估实施ECMO：
(a)PaO2/FiOmmHg超过3h；
(b)PaO2/FiOmmHg超过6h；
(c)动脉血pH7.25且pa